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乳腺癌应该怎么治?

2015-09-07 10:56 作者:袁越来源:三联生活周刊 2015年第36期
如今的人越来越重视体检,希望一旦不幸生病的话能够做到早发现早治疗。

如今的人越来越重视体检,希望一旦不幸生病的话能够做到早发现早治疗。这个思路当然很好,比如已经有很多研究证明癌症发现得越早治愈率越高,早期癌症病人的存活率是晚期病人的好几倍。

正是在这个思路的引导下,科学家们发明并完善了乳房X光检测技术,以便及早发现那些无法通过指检等常规体检方式发现的早期乳房癌变,尤其是体积很小的乳管原位癌(Ductal Carcinoma in Situ),常规方法很难检出,以前往往只在尸体解剖时才会被发现。X光检测仪大规模普及之后,乳管原位癌的检出率直线上升,目前全世界每年新检查出来的乳腺癌病例当中有大约四分之一都是这一类型的。

顾名思义,乳管原位癌是乳导管细胞发生的癌变,这种癌细胞分布在乳导管的内壁上,尚不具备扩散的能力,因此属于“非侵害性”癌细胞,本身不会致死。但是科学家们相信,如果不去治疗的话,总会有几个癌细胞逃出来扩散到其他组织中去,演变成为致命的癌症,因此乳管原位癌又叫作“零期癌症”(Stage Zero Cancer),意思是说这种细胞虽然看上去似乎不像癌细胞,但本质上属于癌细胞的前体,最终肯定会发展成真正的癌症,所以医生们一直鼓励中老年妇女定期做X光检查,一旦发现乳管原位癌的踪迹就必须立即设法将其清除出去。

一般情况下,对于尚未扩散的乳腺癌,医生们倾向于先通过手术切除肿瘤,再辅以放射疗法,将少数漏网的癌细胞杀死。问题在于,乳管原位癌不是典型的肿瘤,没有那种边界明显的肿块,而是广泛地分布在乳导管的内壁上,因此它很难通过指检检出。于是很多医生为了保险起见,倾向于将病人的整只乳房都切掉。不用说,这种手术严重影响了病人的生活质量,但是如果能因此而保住性命,那倒也值了。

这种防患于未然的想法在医学界很常见,宫颈癌的预防性治疗就是一个成功的案例。医生通过宫颈抹片检查(Papanicolaou Test,又被称为Pap Smear)发现异常细胞,然后在癌症尚未发生之前就将这部分宫颈组织切除。已有很多研究表明这个方法大大减少了宫颈癌的发病率,把很多病人从死亡线上拉了回来。

在这个成功案例的鼓舞下,医生们如法炮制,用同样的办法对付乳管原位癌。值得一提的是,这套治疗方案虽然听上去很有道理,但并没有经过严格的临床试验就已经开始在各大医院实施了,迄今为止已经实施了30多年,治疗了成千上万名乳腺癌病人。

治疗效果如何呢?谁也不知道,因为这需要招募大批病人进行统计对照研究,而且必须跟踪研究很多年才能知道结果。

这项工作虽然难度很大,但最终还是有人去做了。多伦多大学的几位科学家通过统计相关病例的方式研究了10.8196万名美国乳管原位癌患者在做出诊断并接受治疗之后10年和20年的乳腺癌死亡率,并和美国普通民众的平均值做对比,发现除了一些特殊人群(比如黑人和40岁以下的年轻患者)之外,两者没有显著差别。

科学家们将研究结果写成论文,发表在2015年8月20日出版的《美国医学会杂志》(JAMA)肿瘤学分册上。杂志出版后立刻引发了媒体的广泛关注,不少人认为这项研究说明大部分早期乳腺癌患者无需治疗,静观其变就好了。

论文作者对这个观点做了澄清,他们认为这项研究结果并不能说明乳管原位癌无需治疗,而是说明过去的检测思路和治疗方式需要改进。比如,乳腺癌的检测方法需要更新,普通老年妇女的阳性标准也许应该相应地提高,或者把X光检测和基因检测结合起来,带有某种特殊基因型(比如HER2 +)的病人应该单独拿出来作为一类,接受不同的治疗方案,比如芳香化酶抑制剂疗法已被证明在某些情况下比简单的手术加放疗效果更好。

这个例子再次说明,医学是一件相当复杂的学问,很多看似合理的治疗方案都需经过严格的检验才能用于临床。

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