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思想:人终有一死

2014-12-15 11:29 作者:薛巍来源:三联生活周刊 2014年第50期
“我甚至不确定快要死了是什么意思。过去几十年间,医学使得过去几百年间关于死亡的体验、传统和词语变得过时了,它为人类制造了一个新的难题:如何死?”

死法的选择

阿图·葛文德是今年BBC“里思讲座”的主讲人,他的新书《人终有一死:医学和临终前重要的事》被《经济学人》杂志评为年度最佳图书之一,他在书中讲述了他的多位病人临终前的最后几个小时是如何度过的:身体连着机器、在荧光灯下被陌生人围着。葛文德认为,绝症患者一直住在医院里靠药物和机器维持着生命,最终死在医院里,不如不借助外力维持生命,而是保持一定的自主生活、享受生活的能力,住在家中或临终关怀医院,当身体衰竭时就接受自己的命运。他引用了各种哲学、心理学和医学研究来支持他的这一观点。

阿图·葛文德和他的新作《人终有一死:医学和临终前重要的事》

阿图·葛文德和他的新作《人终有一死:医学和临终前重要的事》

 

他在书中写道:“以前,垂死是一个很突然的过程,我们没必要思考它。有些疾病会拖得很久,比如肺结核,但是没有现代医学的早期诊断及其治疗,从确定一个人患上绝症到死亡一般只隔数日或数周。想想现代以前那些美国总统是怎么去世的。华盛顿1799年12月13日咽喉感染,第二天晚上就去世了。约翰·亚当斯、安德鲁·约翰逊都在中风后两天内就去世了。人们对致死性疾病的经历就如同他们经历恶劣的天气——那是一种毫无警示的突然袭击。

“如今大部分人都是在跟疾病斗争很久之后,死亡才会降临。死亡是确定的,但日期不确定。所有人都在跟这种不确定性作斗争:什么时候如何接受失败。人们也几乎不会留下什么遗言了。技术能够在我们失去意识之后仍维持我们的器官的运行。”有一次一位60来岁的女病人肠道堵塞引发了心脏病,导致她陷入休克和肾衰竭。她的妹妹问她姐姐是不是快要死了。葛文德说他不知该如何回答这一问题。“我甚至不确定快要死了是什么意思。过去几十年间,医学使得过去几百年间关于死亡的体验、传统和词语变得过时了,它为人类制造了一个新的难题:如何死?”

一种很简单的观点认为,医学的任务就是抗击死亡和疾病,这当然是它最基本的任务。死亡是敌人。但是这个敌人比我们更强大。最终它会赢。在一场你打不赢的战争中,你不想要一个会战斗到两败俱伤的将军,你想要一位在胜利无望时投降的将军,他知道如果战斗到底会造成巨大的损坏。

葛文德说,他也曾经以为临终关怀会加速病人的死亡,因为病人放弃了医院的治疗,并服用大剂量的镇静剂以止痛。但多项研究发现并非如此。在一项研究中,研究者跟踪了4493位患有绝症的病人,结果发现,对于乳腺癌、前列腺癌、肠癌患者,住在医院跟住在临终关怀医院幸存期一样长。“奇怪的是,住在临终关怀医院还会延长一些病人的存活期。患有胰腺癌的病人平均延长了三周,肺癌病人延长了六周,心力衰竭的病人延长了三个月。其中的教训很有禅意:只有当你不努力活得更久的时候,你才能活得更久。”

自主性与忠诚

随着生活水平和医疗水平的提高,人类的平均寿命从30岁提高到了目前的80多岁。“遗传对寿命的影响很小。德国马克斯·普朗克人口统计研究所的詹姆士·沃佩尔发现,人的寿命只有3%取决于父母的寿命,相比之下,人的身高90%取决于父母的身高。即使是双胞胎的寿命差异也很大,一般相差15年以上。”

但人终有一死。芝加哥大学的加夫里洛夫说,人类的死亡跟所有复杂系统的毁坏类似,是随机而缓慢的。工程师们早已发现,简单的设备不会衰老。它们的运行很稳定,直到关键的部件毁坏。比如一个发条玩具,直到齿轮锈蚀或者弹簧断裂,才会停止工作。但发电厂之类的复杂系统即使几千个关键的、脆弱的部件毁坏也要能够运行。因此,工程师们为这些机器设计了多重冗余:有备用系统,以及备用系统的备用系统。备用系统也许不像一线部件那样高效,但可以使机器在受到损害后仍能继续运行。比如我们人类有多余的肾、多余的肺、多余的性腺和许多多余的牙齿。我们的细胞有许多DNA修复系统。但是,当一个复杂系统中的缺陷越来越多,到了一定的时候,再多一个缺陷就会危及整体,发电厂、汽车和大型组织都是如此。

1908年,美国哈佛大学哲学家乔西亚·罗伊斯(Josiah Royce)写了一本书,叫《忠诚的哲学》。他想搞清楚为什么单单活着是没有意义的,我们还需要什么才能感觉生命是值得过的。他认为,答案是我们都追求一种超出我们自身的事业。在他看来这是人类的内在需求。这种事业可以大到家庭、国家、原则,也可以很小,如盖房子、照料宠物。重要的是,赋予这个事业价值,觉得值得为它做出牺牲,这会赋予我们的生命以意义。他把献身于自己以外的事业称为忠诚。它是个人主义的对立面,忠诚可能不一定带来快乐,甚至会很痛苦,但我们都需要献身于某种事业,生命才能永恒。没有忠诚,就只是让欲望来引导我们,而欲望是转瞬即逝、变幻莫测、贪得无厌的。它们只会带来折磨。“从本质上说,人类是各种天性的汇集之所。我们每一刻都是冲动的集成。从里面看不到光明。让我们试着往外看。”

葛文德认为,如今许多绝症患者不愿意离开医院,是因为他们不喜欢住在临终关怀机构,在那里,医护人员只注重保证他们的安全,他们的活动缺少自主性,然而人在衰老和患病时也需要自主性。“存在着不同的自主观念。一种认为自主就是自由行动,完全独立地生活,不受强迫和限制。但这种自主观念是一种幻想。某一天因为疾病或衰老,我们总是会需要帮助。我们的生活本质上是相互依赖,并受制于超出我们控制的力量和环境。你拥有的自由的数量不是衡量你人生价值的标准。”哲学家罗纳德·德沃金认识到,自主还有一种更加有说服力的意义。1986年他在一篇论文中说:“自主的价值在于它创造的责任体系:自主使我们每个人根据某种融贯的、特别的个性、信念和兴趣,决定他自己的人生。它让我们引导自己的生活,而不是被生活引导。”

各个国家的医疗会跟它们的经济同步经历三个发展阶段:在第一个阶段,当一个国家极端贫困时,大部分人都死于家中,因为人们得不到专业的诊治。在第二阶段,当一个国家的经济发展了,人们有了更高的收入,更多的资源使得更多人能够得到诊治,人们生病时会去医院,最后死在那里。在第三阶段,当一个国家的收入达到最高水平时,人们开始关心他们的生活质量,哪怕生病时也是如此,死在家中的人又开始增多。

在葛文德看来,在亲人的包围下离开人世才是人道的。1943年马斯洛提出了人类需求理论:最基本的需求是生存需求、对安全的需求,然后是成长的需求,最后是自我实现的需求。但需求的优先顺序是会变的,有时人们愿意牺牲安全。人年轻时追求成长和自我实现,寻找新的体验、结识更多人、在世界上留下自己的印记。但到了后半生,大部分人会更关注亲人和熟人。美国斯坦福大学心理学家劳拉·卡斯滕森提出了社会情绪选择理论:当人们发现自己来日无多时,看待人生的视角就变了,就会更关注跟自己最亲密的人。

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