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DSM-5:精神医学的新版“圣经”(3)

2014-03-12 11:35 作者:曹玲来源:三联生活周刊
上世纪50年代,《精神疾病统计诊断手册》(DSM)还只是本列有60种不同精神疾病的苗条小册子,然后一步步变成一个大胖子,现在已经厚达947页,包含200多种精神疾病。精神疾病真的越来越多吗?

未来

在DSM-5出版之前,美国国立精神卫生研究所所长英索尔(ThomasRinsel)在博客上说,以后不再使用DSM-5作为研究标准,他的目标是重塑精神病研究领域的方向,聚焦于生物学、遗传学、神经生物学,这样科学家能够通过原因诊断疾病而非通过症状。他说:“人们认为事情都要符合DSM的标准,但是生物从不读这本书。”“只要研究人员把DSM当作一本‘圣经’,我们就永远不会进步。”

越来越多的科学家认为这个领域需要新的模式来理解精神疾病,虽然他们都不知道新的模式是什么样。英索尔和其他研究者希望精神科学能够沿着癌症研究的方向前进,以前肿瘤从身体的不同部位区分,如今通过基因和分子标志区分。为了向这个方向前进,3年前英索尔开创了一个联邦项目,被称为研究领域标准(RDoC),研究对象不再根据DSM精神疾病标签做分类,而是改用范围较广的病态行为或情绪来取代,并运用最新的基因研究和大脑影像技术重新寻找精神疾病的病因。

佩恩·惠特尼精神病诊所的主任弗里德曼(Richard Friedman)说:“英索尔博士呼吁科学家理解精神疾病的神经生物学机制是值得赞美的,但是他缺少从历史角度的看法。数十年来,科学家们一直在研究精神疾病的神经基础,这是精神病学的圣杯,但是这个目标已经被证实难以找到。”

事实上,精神病学中很多发现都是误打误撞,这在药物研究领域更为突出。大多数精神药物是由并非对精神错乱感兴趣的化学家和药理学家发现的,人们也并不明白其中的机理。比如说,精神病学史上具有重大历史意义的药物氯丙嗪于1952年就在临床上得到了广泛应用,直到1957年,多巴胺才被鉴别为一种神经递质,而氯丙嗪能够阻断多巴胺受体的作用机理,到20世纪60年代才为人所知。再比如锂盐早就在临床用来治疗躁狂抑郁症,但是到目前为止它对神经系统的作用机理仍然不能被很好地解释。

到上世纪60年代,大部分的精神病类药物,比如心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药已经被发现了,在2010年形成了700亿美元的市场。之后的研究表明,大脑是一个难以捉摸的靶标,里面的神经元比银河系的恒星还多。研究人员对“精神病药物究竟是如何起作用的”之类的研究充满了挫败感,医生们只能继续告诉病人他们的麻烦是由于大脑中的化学失衡所致。

“上世纪五六十年代,研究人员发现了神经递质这个金矿,作用于神经递质的药物呈井喷式的爆发。经过三四十年的研究发现,神经递质能治疗的疾病的种类、效果非常有限,很难再有突破。”于欣说,“神经递质是神经突触最末端的两个神经元之间的信号传导,从最末端改变整个神经通路的变化,达不到什么目的。现在发现精神疾病是神经环路出问题了,你如果在最末端进行治疗,能改变什么?到目前为止,再围绕神经递质取得突破非常困难,这个变化只是最终表现,而非原因。”

“大脑作为一个整体出现一种疾病,是某个神经通路出了问题,不能单靠一个化学物质解决。或许物理学领域能取得一些进展,比如通过电磁刺激改变神经环路的功能。现在主要的问题是要搞清楚不同疾病分别是哪个环路出故障了,然后在环路上进行针对性研究。以前的治疗是给病人弄个大磁场,或者给病人戴个大帽子用电流刺激,这样的治疗能治所有的病,所有的病效果都不好,因为没有特定性。”

神经科学的发展如何转化成临床也是一个很大的问题。如今人们可以通过正电子发射断层扫描(PET)来检测阿尔兹海默症,还在人的脑脊液中发现阿尔兹海默症的生物标记物,能在病人发病很久之前便预测出端倪,这是精神病领域一个很大的进步。“但是PET检测太贵,脑脊液检测有创口,要推广到临床还很难。如何变得更便宜更方便,易于大家接受,都是现实的问题。”于欣说。

大脑是人体最难以捉摸的领域,随着神经生物学的发展,人类对之越来越好奇,围绕人脑布局的科学研究明显增多。2013年4月2日,美国总统奥巴马正式宣布从2014财年的政府预算中拿出1亿美元,用于旨在揭开人类大脑未解之谜的“脑计划”,并准备在10年内投入30亿美元的研究经费。2013年1月,欧盟委员会宣布启动一项人脑计划,以期在10年内模拟人类大脑这一人体最复杂的器官,资助经费达10亿欧元。

巨大的资金投入让人们有理由相信,脑科学的进展会给精神病学带来一股清风。但是弗里德曼依然不忘谨慎地说:“基于临床研究的有效新疗法的出现还要很多年。即便是明确理解了神经生物学基础,也未必会解释生物学和环境之间的相互作用,这是导致许多心理疾病的原因。”
与此同时,数以万计的精神病人需要治疗。他们和他们的医生都没有时间等待神经生物学取得突破性进展。“幸运的是,我们有SDM。即便是没有一个完整的关于精神疾病的神经生物学解释,我们也可以进行治疗。”弗里德曼说。

 

 

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