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DSM-5:精神医学的新版“圣经”(2)

2014-03-12 11:35 作者:曹玲来源:三联生活周刊
上世纪50年代,《精神疾病统计诊断手册》(DSM)还只是本列有60种不同精神疾病的苗条小册子,然后一步步变成一个大胖子,现在已经厚达947页,包含200多种精神疾病。精神疾病真的越来越多吗?

“圣经”

这本美国精神病学学会耗时14年修订,会聚了1500余名专家的智慧与心血的《精神疾病统计诊断手册》在美国被视为“圣经”,不仅精神卫生专业人员在治疗患者时常规使用这本手册,而且就连保险公司决定给哪些疾病以保险,以及临床医生、法医、监狱、制药企业以及药物代理机构业在使用,甚至是否能够领养孩子,都要参照这本书。

《精神疾病统计诊断手册》第五版

目前,世界上主要使用的精神疾病诊断手册有两种,一种是美国出版的DSM,一种是世界卫生组织出版发行的《国际疾病分类:精神和行为疾病分类》第十版(ICD-10)。虽然欧洲一些国家并不使用DSM作为诊断手册,但是包括《经济学人》和《卫报》在内的媒体,都承认DSM在全球范围内的广泛影响。“中国临床上使用《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCMD),但是做研究的时候基本上使用的还是DSM,全世界的研究人员基本都是如此。”北京大学第六医院精神科主任医师于欣说。

在很长一段时期,精神疾病的诊断没有一个公认的标准,主要根据患者的临床表象和医生的临床经验做出诊断,可变性和随意性都很大,因而诊断的不一致在精神科医生之间是一个司空见惯的现象。“以前几个医生谈抑郁症,很可能大家说的都不是一回事,什么是抑郁症根本没有一个统一的标准。”张道龙说。

1952年,第一版《精神病诊断与统计手册》出现了,随后以其简称“DSM-1”广为人知。
“DSM是以现象学为基础进行分类的。”于欣介绍。DSM分类系统的产生,是把许多著名的精神科医生召集起来,要求他们列出一个他们认可存在的精神病的清单,然后描述相应的现象。DSM的创造者们着眼于描述症状和体征,而不是疾病如何产生,希望这样可以让不同学派的医生都能接受并使用这个分裂体系。比如,内科医生希望知道疼痛是细菌感染还是外伤引起的,但是在精神科只描述症状为“疼痛”,DSM不打算解释观察到的障碍的根源。

与精神病相比,医学中其他专业的诊断是相对直接的,因为大多数疾病的原因为人所知。在病理学课上,学生们了解一个器官系统内的疾病产生的原因,如创伤、传染、肿瘤、中毒、自身免疫等等。大多数器质性疾病病因在数目上相对有限,并且不是一件有极大争议的事情。“很难想象一群胸肺科医生就肺炎的病因激烈争论,分裂成不同的社团,并创建自己的刊物讨论这个问题。”爱德华·肖特在《精神病学史:从收容院到百忧解》一书中写道。但是在精神病学中情况并非如此,除遗传之外,人们很少知道疾病的病因。什么原因导致色情狂呢?没有人知道。

北京大学医学人文研究院副教授王岳说:“精神卫生领域面临着一个其他医学专科都不会面对的额外困难。它在20世纪取得的成果本身也受到了质疑。例如,尽管人们一直抱怨在医院里等候时间太长、医疗服务人员态度太差、医患沟通效率太低,却很少有民众质疑医学技术本身。而20世纪的精神病学本身一直受到民众的挑战和质疑。我们无法想象民众会发起‘反儿科’或‘批判麻醉医学’的运动。但是‘反精神病学’及‘批判精神病学’的运动却有着悠久的历史。”

事实上,只有建立在病因学基础上的分类才是最稳定和有说服力的,比如对于梅毒螺旋体的病因确认,使得区分麻痹性痴呆和老年性痴呆成为可能。但是不知道病因,就没法研究精神疾病了吗?

精神病医生显然不这样认为。“如果说内科学、外科学是硬科学,精神医学就是一门软科学,有人说精神医学介于医学和心理学之间。有人诟病精神医学基于现象学,那有没有其他学科基于现象学呢?事实上每一个医学的分支里都有,只是比例的问题,如果比例很少,一般人就觉不出来。比如神经病学讲的头疼,每个人为什么头疼都能测验吗?不能。所以头疼根据现象分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等等。阿尔兹海默症一般要死后通过大脑研究才能确诊,95%以上的患者都是靠现象学确诊。纵观历史,医学的各个分支都是从现象学走向实验室,走向影像学,而精神病学只是走得慢一点。”张道龙说。

在他眼里,精神疾病根据现象学进行分类是“不得已而为之”,“但总不能不分类,如果不分类,不同医生诊断的抑郁症根本不是一回事,用药也不一样,会是一个更混乱、争议更大的局面。”

我问张道龙,按照这个诊断标准他有没有得过什么精神疾病。他想了想,说:“我没有得过达到临床诊断标准的精神疾病,但是没有达到诊断标准不代表没有问题。”他18岁上大学的时候在一场篮球比赛中受伤,医生让他回家休息一年,这让他非常悲伤。“休学一年不是跟不上了吗?瘸了以后谈恋爱怎么办?”虽然极度抑郁,但他没有达到功能受损的程度。

学了精神心理学之后,他发现优秀的科学家有两种特质:一种是自恋,但并非自恋障碍,他们认为自己和自己的团队很优秀;第二是强迫性人格特质,做事循规蹈矩,讲究计划性,强调有规律的生活。“这不是‘障碍’,是‘特质’。科学家如果没有这两个特质,我很难想象他会成为一个好的科学家。”

于欣也强调,DSM-5已经说明,诊断成精神障碍不一定要接受医学治疗。症状出现不是唯一标准,还要考虑是否造成精神痛苦,某种程度上有功能损害,再考虑治疗。“我从1988年进入这个领域,到现在20多年了,我最大的困惑是,您很难同时成为一个很好的神经科学家、临床药理学家、心理学家和临床医学家,而很多方面整合成一体才能做到一个好的精神科医生。精神医学本身也是如此,单纯从一个方面来理解精神疾病是不全面的,这也是它经常被诟病的原因。”
争议

DSM-5现在已经厚达947页,价格不菲,每本售价199美元,出版之后立刻在亚马逊的畅销书排行榜上进入前十。《经济学人》杂志预测,DSM-5的销量至少会与DSM-Ⅳ持平,销售量超过100万册。

2013年,美国疾病控制和预防中心(CDC)报告说:“大约25%的美国成年人患有精神疾病,50%的美国成年人在他们的一生中至少会患一种精神疾病。”这个数字让中国人看起来有点耸人听闻,两个美国人中就有一个有精神病?

澳大利亚新南威尔士大学精神病学教授帕克(Gordon Parke)指出,如果按照DSM-5的诊断标准,情况的确是这样的。“虽然这并不意味着患者存在严重精神障碍,但却会对患者产生一些不利影响,例如患者如果被诊断患有DSM中的心理障碍,比如抑郁症,他们将很难获得医疗保险,甚至旅游保险。”

DSM-5工作小组主席弗朗斯(Allen France)教授赞同帕克的观点,他认为DSM-5中精神障碍的定义过于宽泛,越来越多的行为被认为是障碍,给制药公司开辟了一个更宽广的天地。

弗朗斯举例说明,根据DSM-5,儿童可能被诊断为破坏性情绪失调障碍,这在过去可能只是被视为发脾气。DSM-5还新纳入了一种暴饮暴食失调障碍,被定义为在过去3个月内每周至少出现一次饮食过量,根据这一标准,上百万美国人都可能被诊断为患有暴饮暴食失调障碍。

格林伯格也是DSM-5的批评者之一。他声称,有些精神障碍并不存在,而是被创造出来的。他在《发明抑郁症:一种现代疾病的隐秘历史》一书中阐述了这一观点,与漏诊相比,越来越多的误诊是更大的问题,它改变了人们对自身的认识,使用了更多的药物,而这些药物的副作用和长期疗效尚难以确定。

新病种的出现层出不穷。比如马克·吐温《汤姆·索亚历险记》中调皮捣蛋的主人公曾被认为是少年时期正常心态的一部分,但是20世纪60年代以后,一系列的心理学诊断却把这样的行为定义为病理性的,那些在课堂上令人恼火的男孩子被标上了多动症和注意力分散的标签。1968年,“儿童期(或青春期)多动症”进入正式术语中。1980年,这个术语以“注意力缺陷障碍”为人们所知,精神科医生给这样的孩子开具一种名为“利他林”的安非他命类化合物。

再比如,同性恋在DSM-2中被称为“性反常”。DSM-3专门小组下属委员会曾认真讨论过将其称为“同行异常爱、异常同性爱、同性恋冲突障碍、情爱关系障碍、自我认同困难同性恋……”由于无法达成一致意见,最后决定完全删除它。1974年,美国精神病学协会会员的一次全体投票认可了这项决定。于是,在一个多世纪内曾被认定为是一种重症精神障碍的东西,一下便不复存在了。

创伤后应激障碍(PTSD)也是一个很好的例子。美国的越战老兵认为他们重返美国社会时遇到种种的困难,本质上是由精神疾病引起的,只能被解释为战争带来的创伤的后果。他们使用诸如压抑性记忆综合征、战斗后障碍等词语。1973年初,越战老兵发起了一场全国范围的运动,游说那些持反对意见的精神病学界的权威承认这些新的病症。后来,DSM-3出现一种新的疾病——创伤后应激障碍。

同性恋者和越战老兵的经验表明,精神病学诊断是可以赢得的。一些疾病的出出入入,让人不禁质疑人类真的有那么多精神疾病吗?事物真的有那么多条天然分界吗?

“精神疾病的分类目前还是以现象学为主,对现象学的认识会出现一些争议,这和价值观、文化、特殊人群都有关系。”于欣说。据他介绍,《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD-3)特别标注出民间健身术引起的精神障碍,当时主要是由气功所致,并且在联合国ICD-11修订的时候专门做过报告,但是没有被采纳,可以考虑收录在某种和文化有关的障碍中。“但是现在练习气功的人很少,估计以后CCMD中也能取消。”

因为疾病本身具有各种不确定因素,所以有人调侃道,如果DSM是在印度制订出来的,那么它或许就会包括有关魔鬼附体的一大章节。格林伯格说:“这是精神病学基础上的瑕疵。”

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