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医学的黑暗史

2012-10-25 16:32 作者:陆晶靖来源:三联生活周刊 2012年第41期
“不要相信医生的话,他的药方上都是毒药,他杀死的比你们偷窃的还多!” ——《雅典的泰门》

1886年,路易·巴斯德在位于巴黎乌尔姆路上的一间实验室中为人们接种疫苗

现代人的身体像一张纸币,粗看起来稀松平常,其实上面刻满了历史痕迹。如果用希波克拉底时代的人体对比现代人的身体,相信不用什么法医知识就可以辨别。手臂的疤痕(种牛痘留下的痕迹)、牙齿的颜色(牙膏和牙医技术)、脚部皮肤的粗糙程度(皮鞋)乃至身高都是很明显的证据。普鲁士的腓特烈大帝曾经遍寻整个欧洲,希望建立一支平均身高在6英尺(约等于1.83米)以上的军队,而这个身高在如今的欧洲几乎随处可见——我们很少意识到身体的历史性,也很少关心和身体有关的技术变迁,似乎有些事情天然如此,就像每个成年人都忘记了他小时候第一次打针时候的样子。

令人沮丧的是,和我们身体有关的技术史不像想象的那么美好,至少医学如此。在英国约克大学历史学教授大卫·伍登看来,从希波克拉底到现在这2400年间,医学在其中近2300年里处于半混沌状态。他在牛津大学历史节的一个演讲上说:“从古代到19世纪中叶医学一直很强大,但这种强大却对人有害。什么都不做可能会更好点儿。顺势疗法是最好的疗法。”而今天的医学之所以如此强大,原因在于过去150年间发生了翻天覆地的变化,如同契诃夫在《第六病室》里写的那样:“医学常常触动他,唤起他心中的惊喜之情。的确,它的辉煌成就简直出人意料,发生了多么深刻的革命啊!……连普通的地方自治局医生部敢做膝关节切除术。至于剖腹术,做100例只有一例死亡。结石病只是小事一桩……梅毒已经可以根治。还有遗传学说、催眠疗法、巴斯德和科赫的发现、以统计学为基础的卫生学,还有我们俄国的地方自治局医疗系统。精神病学以及它现代的精神病分类法、诊断法、医疗法,同过去相比,简直像一座雄伟的厄尔布鲁士(高加索山的最高峰)。”

伍登说医学曾经是一门充满幻想的学问。他写了一本历史书来描述这个现状,书名耸人听闻,叫《坏医学:从希波克拉底开始的医生们都在害人》——“治疗曾是一个仪式,一场驱魔,一次表演,一种伪装,医生不仅安慰病人,还真的相信他能治好他们。”这么写似乎很像挑衅,但英国医学界却对此很赞赏,《不列颠医学杂志》甚至说,每个医学院一年级新生都应该看看这本书。如果真的是这样,那么这些充满理想的孩子们就会一边背诵希波克拉底誓言,一边翻阅这本渎神的书。“无论到了什么地方,也无论需诊治的病人是男是女、是自由民还是奴婢,对他们我一视同仁,为他们谋幸福是我唯一的目的。”如今作为医生的希波克拉底对医学“菜鸟”来说只剩下道德意义了,不过这种道德也不是没有值得推敲的地方。首先,作为偶像的希波克拉底可不是从公元前3世纪一直流传到今天的。如今留存的最早的书面版希波克拉底誓言是1508年的版本,1804年在法国首次有医学院按此起誓,但直到1928年,美国还只有不到20%的医学院有这样的宣誓仪式,它真正在全世界范围流行起来还是“二战”之后的事情。其次,希波克拉底的治疗手段大有问题。他(以及后来继承他学说的古罗马医生盖伦)所产生的坏影响在于,四体液说几乎统治了此后20多个世纪的西方医学。医生们追求身体的平衡状态,多余的体液成为医药的首要目标,结果就是泻药和放血疗法从公元前3世纪一直沿用到第一次世界大战。伍登说,乔治·华盛顿可能是名人里对放血疗法最热衷的,在向亚当斯移交了总统权力后两年,他死于失血过多带来的并发症。

治疗理念大有问题不代表这样就治不了病。许多病是自愈的,过去的医生只不过是在假装舞枪弄棒。17世纪就有人提出这个观点,但相关的研究成果到1835年才出现。1800年,英国医生约翰·海加斯写了第一本关于安慰剂效应的书,书中提到有一个叫珀金斯的美国商人在英国城市巴斯叫卖一种金属制的医疗仪器,声称他的“牵引器”通过“电物理作用力”治愈了各种疾病。而海加特证明了在不知道其评估细节的患者身上,木制的仿制仪器也有同样的效果。他写道:“对治疗的影响来自想象力。”他认为这就是名医的治愈率通常更高,以及新药总是效果更好的原因。用这种思维来逆推,那么在过去2000多年的医学史里,安慰剂效应和真正的药效各自又扮演了什么样的角色呢?按照伍登的观点,安慰剂的作用是决定性的。如果给病人吃下假冒的“止痛片”,病人体内会分泌内啡肽来止痛,这基本类似于鸦片和吗啡的效果。正是这种对医学的坚信和人体自身的应激反应使得很多疾病得以治愈,如果抛开安慰剂作用,放血和泻药一点用都没有,伍登甚至说,虽然在过去的几百年里生理学得到了长足发展,但具体到临床治疗上,19世纪末的纽约医生和古罗马的医生没什么两样。

医学史的黑暗之处在于医学曾经坚信自己代表高尚和进步,但这种进步来得太晚了。在19世纪,城市里许多妇女死于分娩,原因在于那些接受了“科学教育”却还不知何为消毒的医生无意中导致了产妇间的交叉感染。而在接生婆那里生育的农村妇女却安全得多,因为没有那么多感染源。伍登说直到巴斯德发现细菌和英国医生利斯特进行第一次外科消毒,医学才终于成为“好医学”,摆正方向开始前进。在利斯特之前,医院与其说是在治疗,不如说是提供了交叉感染的场所。仅因“医院坏疽”引起的截肢手术,在英国多数医院中死亡率就达到40%。伍登将自愈和安慰剂效应设定为中间值,有碍于它的是“坏”,而有利于它的则是“好”,令人遗憾的是,过去的医学大多在“坏”的区间里,放血、催吐、泻药只是最轻微的,医生们热衷于拿人体来做试验,如果通磁、导电还不算什么,那么给病人灌水银就是典型的盲目治疗了。1818年,一个叫亚历山大·马克林的苏格兰医生在印度推行他的水银疗法,据说能治所有的病。有正义感的同行指责他治愈率太低,他则反驳说这是因为他只医治病得最重的人。马克林坚信自己的方法是正确的,还打算弄些印度人来试试,看放血疗法和水银疗法哪个治愈率高,最后不了了之。福柯在《疯癫与文明》里还提到,医院让病人吃肥皂、奎宁和醋来治疗疯癫。这种治疗的背后是国家权力,行医执照也就意味着统治阶级对于这种知识的认可,换句话说,在治疗之前疗效就已经注定是好的了,因为国家已经盖了章了。

福柯在《临床医学的诞生》里强调了病理解剖学的意义,正是它使得医学在纠缠不清的症状分类中走出了一条清晰的道路。以病理学为基础,医学上的分类才成为可能,人们才可能观察某种疗法对于具体疾病的效果。到了19世纪末,来自各方的证据都表明放血疗法是错误的,同时细菌理论的兴起使得医学摆脱了感染这个最大的敌人,并且认识到传染病是可以控制和预防的,炭疽、狂犬和伤寒疫苗拯救了无数人的生命。青霉素的发现是这个方向上的另一个重要里程碑,在此之后一系列抗生素被研制出来。消毒和青霉素的重要意义在于把医学发展的方向从四体液说矫正过来,建立了新的范畴和框架,医生和病人接受的教育不再是相信希波克拉底,而是相信细菌和微生物。从前,哈维发现了血液循环,但疗法上的改进不过是直接从静脉放血,伍登说,这种情况以后再也不会发生了。

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