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台湾艾滋器官移植事故:疏失后的讨论

2011-09-16 16:04 作者:陆晴来源:三联生活周刊 2011年第38期
邱妈妈现在很痛苦,正是她出于做善事的好心,在不知情的情况下捐出了患有艾滋病的亡儿器官,引发了这场被称做台湾医学史上最大的灾难。移植艾滋器官的事故引发了台湾从器官捐赠制度层面到操作细则以及艾滋病管理体系多方面的讨论。台湾对此次医疗事故的后续处理,也将为移植医学界提供一个可供参考的案例。

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插图/张曦

喜与悲

劝邱妈妈捐献儿子器官的,也是一个同样遭遇孩子坠楼的母亲,她捐出了孩子的器官,并参加了当地的器官劝募组织团体做义工。因为中国人传统的观念主导,再加上台湾对地下器官交易的严格控制,虽然在台湾器官捐赠推行很久,却并不普遍,等待捐赠的人非常多,每一个捐赠器官的获得都会令医患双方如获至宝。

据台湾《中国时报》记者张翠芬向本刊介绍,邱妈妈本人是社会慈济系统的志工,参与社会服务很久,家庭条件还算好,也是愿意助人的人。8月23日,儿子坠楼后转了几家医院后被送到台湾新竹南门医院,医生判定脑死亡。第二天邱妈妈就同意捐赠器官,她完全没有意识到同性恋的儿子是艾滋感染者。台大医院和成大医院两家医院在接到有关器官捐赠的通知后派出医疗小组,当天就前往新竹南门医院摘取了各自需要的器官,台大医院器官移植小组取走了肝、肺、肾等4项主要器官,成大医院获得心脏,之后给各自医院的5名患者进行了器官移植手术。器官移植很讲究抢时间,迅速和高效,这意味着器官移植成功与否的关键。

按照台湾器官移植的程序,首先是社会团体进行器官劝募。“劝募到一个器官捐赠,以前医院之间会抢器官,后来有一套规则,看各家医院的积分有多少,可能是能够劝募到的器官,移植效果怎样,一拿到器官就马上比,看哪家医院分数最高就给谁。台大本来心、肺、肾都要做,那个心脏病人本来分数比较高,后来因为比对的时候发现血型不合,成大就拿去做了。”一直从事公共医疗领域研究和报道的张耀懋向本刊记者这样介绍。各家器官移植医院的协调师会在医院接到器官捐赠消息后做大量的工作,包括确认捐出器官,协调怎么捐,捐到哪里,进入器官登录系统登记,安排医院检验,上传检验报告,通知受赠医院,还要安排移植手术的具体事宜。“协调师大部分是护士转过去,工作非常忙,像出事那两天,就有3台器官移植手术同时在进行。”在器官移植手术前,必须对捐赠者进行包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等几项检验。“目前在全世界范围内,艾滋病病毒呈阳性反应者的器官都是不能捐赠的。”按照器官移植的标准化流程(SOP),在检验环节,检验师先将检验结果上传到医院病历系统,与协调师电话沟通,协调师登录电脑系统确认病历,通知移植团队后,主刀医师再次进入病历系统查看检验结果。

这套标准化的流程看起来的关键就是反复确认。“但是四五百页的SOP,你知道实际操作的时候是并不能完全拷贝的。”台湾医疗改革基金会董事长张苙云向本刊记者表示,“我们用这次器官移植作为例子,器官移植当然是重大的手术,而且等的人每天都在走向死亡。在做手术之前,整个器官移植团队,医生有主刀的,有麻醉医师,有检验师在后面做检验,有护理人员,有许多应该做的动作。主治医师应该看报告,不断地做确认,读病例,检验报告,确认病人就是你原来要的病人,所有这些事情都需要做“三读五对”。这是整个医疗团队有几位关键的人应该要做的。但是为了速度,工作量大了,有的步骤常常被省略。”

在移植手术48小时后的8月25日,台大医院才在器官书面检验结果报告中发现了艾滋病病毒测试为阳性的结果。事后台大经初步调查发现,导致5个病人被移植艾滋器官这样重大事故的关键环节,竟是检验师和协调师电话沟通中的失误。“原始检验报告结果的次序是B型肝炎抗体positive(阳性)、B型肝炎核心抗体reactive(阳性)、C型肝炎抗体negative(阴性)、B型肝炎抗原negative(阴性)、HIV抗体positive(阳性)、梅毒non-reactive(阴性)。因此就是positive、reactive、negative、negative、reactive、nonreactive字眼一再出现。”台湾移植医学学会理事长李伯璋对本刊记者解释说,检验师说的是“reactive”,协调员说她听的是“non-reactive”,动刀之前,医生凭借对协调师的信任,没有再次确认,导致感染艾滋器官被当做一切正常植入了他人身体。

张翠芬告诉本刊记者,目前5位受捐者中,被移植心脏的患者已经检测到HIV抗体,其他也都在接受艾滋病疗法的治疗,大量用药,还要观察3个月再检查身体里有没有艾滋病毒,同时,47位相关医护人员也有感染风险。

“按照《人类免疫感染者权利保障协议》22条,检验出HIV阳性,进行艾滋器官移植,以至于有人感染艾滋病毒,将处3年以上10年以下有期徒刑,所以,目前检察官已介入调查。台大说一年以后才能确定有没有感染艾滋病毒,所以还要有一段时间。”张耀懋说。

陷入痛苦的不仅是被移植艾滋器官的病人和感染阴影下的医务人员。捐赠者的姐姐说,家里在决定捐赠器官时心里很挣扎,因为这是他们帮弟弟做的决定,全家人好不容易将弟弟死亡的悲痛化为做善事的欣慰,现在又要背负无颜面对受捐者的巨大压力,善事成悲剧。

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