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神木医改一周年:“官办民营”的分歧和交锋

2010-06-21 13:41 作者:陈晓 2010年第23期
因此,一到中午11点以后,县医院各科室的医生办公室大多锁上了房门,但王建国还不能休息。这位肿瘤科的主治医师趴在办公桌前,快速填写着病人的病历、长期医嘱单等厚约十几页的资料。这些不仅是病人治疗的凭据,也是免费医疗监管部门审核的重点。如果说以前这些资料的填写不周,最多只是医生的职业道德问题,现在则和经济惩罚直接相关。

神木县医院肿瘤科化建彪主任(右)和他的同事们,在去年9个月内承担了350多台危重手术

神木医改的制度设计,是通过严格的费用指标控制,来约束医生和医院的行为,限制这些曾经在医患关系中因为拥有卖方市场位置和医疗专业知识而占据上风的服务提供方,以避免公共资源被滥用。神木县政府这一年通过和各种不算严重但也未停止过的欺诈手段交锋,完善制度框架内的细节。但站在定点医院分为“公立”和“民营”这个本来就有差异的起点上,神木医改寻找“公平”这个黄金分割点的过程更为曲折。

1.8亿元,是福利,也是市场

上午11点是神木县医院的下班时间,大部分医生都会在这个时候脱下白大褂,在两个多小时的午休时间里暂时舒缓一下紧张的神经。自从去年3月1日实行全民免费医疗以来,既释放了穷苦人的就医需求,也增加了医生们的工作量。县医院作为神木县最大的,也是唯一一家公立医院,担负了整个免费医疗约1/3的服务量。按照县医院向本刊提供的数据,2008年,该院收治住院病人9064例,而2009年,一共有1.2万人享受了免费医疗的住院服务。2008年的手术是1996例,但2009年,这个数字上升到了3370多例,主要承担危重病人手术的肿瘤科,“从3月到12月,开了350多台手术,业务量比去年翻了一番”。肿瘤科主任化建彪对本刊记者说。

因此,一到中午11点以后,县医院各科室的医生办公室大多锁上了房门,但王建国还不能休息。这位肿瘤科的主治医师趴在办公桌前,快速填写着病人的病历、长期医嘱单等厚约十几页的资料。这些不仅是病人治疗的凭据,也是免费医疗监管部门审核的重点。如果说以前这些资料的填写不周,最多只是医生的职业道德问题,现在则和经济惩罚直接相关。

自2010年3月以来,神木县出台了3份有关免费医疗费用控制指标的调整文件,总结来说就是分层更细,控制更严。去年设定的费用控制指标对所有参与免费医疗的定点医院一视同仁,新规则根据各医院的规模大小,去年一年各自的运行费用,将人均报销总额、住院天数、药品占总药费比例、检查阳性率分为6个等级,对每个考核指标每月进行核查,超过一个百分点罚款2000元。同时还对医院的管理列出了10项考评标准,比如是否有虚挂病床、轻病人住院、出院时超额带药等内容,每例违规情况折算为0.5~2分,每半年综合评分一次,得分在55~94分的,都会领到不同等级的罚款,最高为12万元。55分以下的,会给予黄牌警告,在全民免费医疗调度会上做检查,如果继续超标,就会出局。

控制公共财政的资金不被滥用仍然是神木医改最重要的一项任务。神木县2008年的医保报销金额才8000多万元,但免费医疗实施后一年,全县已累计报销费用1.49亿元,其中93.83%的报销群体是农居民。这些数字一方面证明了免费医疗的成功,广大农民群众确实是这一政策的受益者,但另一方面也包含着免费医疗的隐忧。政府给神木县的医疗市场注入了比前一年多6000万元的资金,2010年的投入财政预算是1.8亿元,比2009年又增加了3000万元——这些资金不仅是福利,也是市场。这些增量中,多少能满足释放的合理就医需求,多少又被免费激起的欺诈冲动所摄取,这是神木县过去的一年和未来要不断面对的判断题。

医生的算账生活

在2010年的新细则中,县医院的所有考评指标都排在第一等级,人均住院4600元/人,比其他医院多600元,最高住院天数也比别的定点医院多一天。但这并不意味着县医院的管理者和医生们就更轻松。作为县里唯一一家拥有感染科,有能力做心脏介入治疗,代表陕西省县级最高医疗水平的医院,去年在考评中4项费用超标,在定点医院中排名倒数第二,人均住院费用达到5200元,比新的定额标准还高出600元。因此,今年县医院内部形成了越来越严格的内控制度。从写病历到开每一瓶药,主治医师王建国和他的同事们都被各种细节约束着,其中最重要,也最有效力的是每日花费经济指标。县医院给各个科室设定了每天每个病人花费的最高限额。比如内科的最高限额是198元,儿科的最高限额是98元。而王建国所在的肿瘤科因为收治的大多是危重病人,获得了医院科室中的最高限额230元。

这些数字可不是表面文章。王建国办公桌对面有一台黑色的电脑,电脑中的系统与医院的药房等其他科室联网,医生们每天都要通过它为病人下医嘱,开药品,然后护士直接去药房取药。这本来是简化医疗人力成本的一种现代化系统,现在还担负起了免费医疗看门人的作用——如果医生给病人一天的治疗费用超过了230元,电脑就会自动停止医生的开药权。“就像手机欠费一样,被自动停机了。”王建国对本刊记者说。

王建国已经被“停机”3天了。起因是他接治了一个因为过量饮酒而大吐血的病人。“刚送进医院的时候血色素还有7克多,但后来开始大吐血,吐了半脸盆,紧急输了1200毫升血,血色素也只有5.3克,说明他失血最多的时候,可能只有1克多。”王建国对本刊记者说。这是相当危险的情况,“我当时就怕是DIC(播散性血管内凝血),病人才38岁啊”。为了抢救病人,王建国使用了一些贵重的药品,“除了大量输血外,还有聚明胶肽,一种抗休克的药,一瓶就是80多块”。

免费医疗制度对费用的考核是以平均价计算,因此,医生们的费用控制也是以所管辖病人的平均花费为标准。本来这个月王建国要完成人均230元/天的指标并不困难。他一共有8个病人,其中还有两个疝气病人,“每天的费用只需要花100元左右,还能给我省出200多元的定额”。但这个大出血病人打乱了全盘计划,不仅用光了王建国在轻病人身上攒下的费用定额,还让平均数大大超出了230元/天的指标。王建国被电脑停掉了在正常程序上的治疗权,建立在电脑中的病人账户被冻结,他只能通过一种叫做公共窗口的系统继续行使医生的权利。

公共窗口是为越线医生的“法外开恩”。所有使用这套程序行医的医生,首先要向医务科解释,自己是因为什么原因超过了230元的费用红线——通常原因是出现了费用不得不超标的抢救病人。如果解释得到认可,他们才可以通过公共窗口继续治疗。但会因此付出更多的时间成本。“公共窗口和原来的系统完全不兼容,因此要重建病人的病历,重新写医嘱。”王建国指着手里厚厚的医嘱单对本刊记者说。需要重写的内容包括病人的饮食、用药,每天的护理要点等等,而且被同时停掉的包括王建国的其他几位病人,重建一次病人档案。“少于一个小时下不来。”王建国说。在公共窗口办公的3天,所有病人的费用在原来的系统内都不发生,可以渐渐拉低超额的费用。“只有回到230元以内,我才能再通过正常程序开药。”王建国说。他现在的费用平均额已经下降到230.5元,可是“差5毛钱也不行”。

算账是所有医生都要面临的新问题。为了控制药费指标,“开药都是一盒一盒地开,有时候甚至几颗几颗地开”。二医院内科主任高旭霞对本刊记者说。治疗危重病人是医生成就感的重要来源,但在费用限额的指标下,现在危重病人的到来多少有些意味着“运气不好”。王建国指着对面一位同事说:“他值班的时候接了4个病人,有两个都是需要手术的,他天天也在算账,有没有超标。”

免费医疗之后,医生角色一个共同的变化就是不仅要有传统的仁心和医术,还要有很敏感的财务意识,并且要承担一些行政人员的工作,比如核实病人的身份,以免出现冒用合疗证的病人。免费医疗设定的考核指标,是为了约束医生的大处方冲动和病人过分吃免费午餐的道德风险,但这两个群体滥用公共财政的风险,绝大部分都是通过控制医生行为一方得以实现,一个客观的结果是,化建彪说,“压力和矛盾都集中到医生这里了。病人想用高级药,想用好的设备,即使专业判断告诉他不需要,但他仍然觉得自己有权利用这些医疗资源,老觉得医生在控制他”。

高旭霞说起因此而产生的医患矛盾,声调不由自主地高起来。她刚在病房里被一位老太太的家属骂了一通。“一位70多岁的老太太,因为高血压,进来的时候路都走不了。病人家属总觉得我们克扣她的药量,不给用好药,只开两瓶输液也少了。”实际上,这家人是二医院的老客户,在市场经济行为下建立的信任关系,在免费模式下反而岌岌可危。“他们说,十几年了,我们全家都在你这里治病,你还要刁难我们。”最后,挨骂后的高旭霞搀着老太太在走廊里走了一圈,证明老太太的病情确实在好转,用药是合适的,病人家属的情绪才稳定下来。

这样的医患矛盾,几乎天天都在发生。免费医疗前,病人对是否过量用药的担心,逆转为现在是否被克扣了他们应得的、政府承诺的免费福利。医生是这种怀疑的一线承担者。在免费医疗的考核标准中,有一项是人均住院天数不得超过10天,因此病人是否应该出院也是一个纠缠不清的关卡。这种分歧有时候甚至演变为打骂医生的过激言行。北京师范大学社会发展与公共政策学院院长张秀兰告诉本刊,在所有的福利医疗模式中,都由服务提供方(医院)、购买者(政府、保险公司或者公众)、需求方(老百姓)构成。三方关系中,如何控制供方是最大难题。但目前看来,神木通过政府充当强势购买方,并制定制度细则做到了这一点。2010年5月,本刊记者第二次来到神木时,看到曾经在医患关系中占据主动位置的医生确实处在了下风。他们觉得免费医疗限制了他们的决定权,甚至剥夺着医生的成就感、尊严感,抱怨“什么时候才是个头”。但在过去的一年中,他们中有一些人确实以不合理的方式分享到了免费医疗的好处。

最好的时期,最坏的时期

在同行的眼里,徐利华是一个精明的有远见的商人。按照“形势比人强”的理论,徐利华就是那个总能跟上形势的人。他本来是县医院的职工。当政府需要民间资本为神木医疗市场的建立贡献力量,他联合几个煤老板老乡,集资办起了麟州医院。去年实行免费医疗后,麟州医院作为第一批中的最后一位,挤进了定点医院的行列。虽然入围看起来有点惊险,但麟州医院自此获得了一个黄金发展期。一位内部人士告诉本刊,麟州医院去年一年的收入是1030万元,比前一年增加了300多万元。2009年下半年,徐利华将麟州医院以一个接近医院年收入的高价卖给了合伙人。这被认为是他全身而退最明智的一招。“那个时候是民营医院最好的时候。”一位民营医院的内部员工对本刊记者说。

2009年7月来临前,神木县的免费医疗看起来进入了一个平稳运行的阶段。从4月开始的入院高峰已经渐渐退去,各家医院都开始有了周转的空床。根据县康复办提供的统计报表,入院人数总量由高峰期的3000多人降为2700人。神木医改经受住了第一轮考验。但这才是开始。实际上,历史上的医改经验证明,真正最持久、最困难的阻力不是来自于获得福利的民众的道德风险,而是发生在传统利益被削减最多的一方。上世纪60年代中叶,当美国总统林登·约翰逊为完成“伟大社会”的构想,进行医疗补贴法案的改革时,最大的反弹就出现在美国医师协会。美医协雇用了23名专职在国会游说的人员。总统则以亲自打电话和邀请到白宫做客的方式回击,软硬兼施,历经204天战斗,补贴法案才最后得以推行。具体到神木医改,被种种指标缚住手脚和利润空间的医生和医院,与作为强势购买方的神木政府,虽然还不至于出现唇枪舌剑激辩的场景,但私底下的对抗暗潮涌动。

神木县的免费医疗有它独特的成熟条件:比如在煤炭储备支持下充裕的财政能力,还有一个相比其他县级城市来说,充裕的民营医疗资源。但它并不是与外界隔绝的孤岛试验。全国传统医疗体制下的弊病沉渣——药品流通中层层加价的潜规则,医院在政府包干经费取消后,自负盈亏压力下医生开大处方的得利冲动……也存在于神木免费医疗的运行体系内,它们都在反面撕扯着免费医疗的监督架构。当免费医疗运行到2009年下半年,经过几个月对规则的熟悉,“甚至有的医院设立了专门的机构来研究政策”。一些医生开始了对自己丢失利益的维护。

“去年7月开始,确实乱了一阵。”一位民营医院的管理人员对本刊记者说,“我们医院有个医生,给一个病人开了5次CT。”大检查背后还牵连“一个奥秘”。“政府规定的核查指标中有一项是药费比不得超过总费用的50%,而医生开提成药品是收入构成的重要部分。一支抗生素的提成有2元,有的医生一个月的提成费可以上万元。有一个病人的药费达到了800元,根据不能超过总费用50%的规定,医生需要增加检查费用来拉低药费比例。一次CT花费200元,他开5次CT就可以将药费比例控制在50%以下。而这个病例的总费用并不高,距离4000元的上限还有一段距离,因此合疗办的监管人员在抽查时,一般不会选取总金额比较低的病例。”

虽然免费医疗的制度细则里,政府指定目录内的药品才可以报销,目录内一般没有提成药。但一位民营医院的管理人员告诉本刊记者,由于药品有两种名称,一是化学名词,一是常规叫法,医生可以变个名称开提成药,“比如美诺西林,不算抗生素,药品目录内也有,但实际上也是提成药”。

采访期间,本刊记者参加了一场江苏丹阳市政府来神木考察的座谈会。会上,得知神木县医院去年一年的门诊量是13万多时,丹阳市卫生系统的官员们纷纷表示“偏少了”。丹阳市80万人,是神木县参加免费医疗人口的一倍,但他们的门诊量是40万。虽然县医院的副院长辩解“门诊量少是因为神木县人口基数低”,但根据县审计局提供给本刊的审计报告,确实有一些不需要住院的病人享受了住院的待遇。2009年11月,神木县审计局根据对免费医疗3~7月资金运行情况的跟踪审计,出具了一份审计报告——这是县里第一次从细节上审视免费医疗的问题。报告显示,免费医疗总体运行情况良好,不存在资金被挤占挪用的严重违规现象,但在治疗、检查收费、药品价格等方面确实发生了一些问题。比如“个别医院存在引导病人住院消费的现象。如理疗患者,个别医生主动劝说住院比较划算,一个疗程下来几千元。自己才花400元”。

另一个可以作为例证的细节是,申请加入免费医疗行业的医院在2009年下半年明显增加。截止到去年9月,定点医院数量由原来的8家增加到12家。到12月,一共有14家医院成为定点。去年6月,神木县卫生局局长告诉本刊记者,神木县医疗市场的资源已经饱和,但免费医疗在这个市场上重新燃起了投资冲动。今年一共有5家民营医院提出申请。其中一家惠民医院,申报的规模是500张床位,比目前规模最大的县医院还多出100张床位。徐利华卖掉了麟州医院后,又办了一家新的社区医院。这是一家以体检为主的综合医院,医院装修一新,除了常规体检项目,还有骨密度检测等项目。“一整套体检下来花费要1万多元,相比北京一些大医院的体检设施也不逊色。”一位医院的管理人员告诉本刊。

按照其他国家的医改经验和我国医改政策的大方向,都强调应该将非营利医院作为免费医疗的运行主体,这表明这项福利的运行环境缺乏高额的利润空间。但神木民间涌动的投资冲动,似乎在证明着去年7月以来,当医院爆满的住院潮渐渐退去,神木医改最困难的博弈才刚刚开始。被各项指标缚住手脚的医院和医生阶层,开始为自己的利益寻求松绑的途径——他们确实也找到一些。病人的道德风险也是费用滥用的隐患。神木县内的医院在那么严格的指标限制下,尚且能找到制度的缝隙,去县外就医的病人费用就更难控制。神木县去年去县外定点医院就医的群体只占总量的7.68%,但报销费用却占据了总费用的22.13%。这些数据显然引起了政府的注意。

扩大的监管网络

在神木医改最初的制度设计里,如何防范公共资源被滥用是重中之重。神木县政府为此设计了至少4道防线;第一是医院在病人治疗期间的自查,第二是在医院合疗科报销时的审核,第三是县合疗办在每个定点医院长驻的1~2名检查员,第四是负责全盘控制的“康复办”,这个目前增加为6个人的部门也会参与抽查。但神木县自2009年3月1日实行全民免费医疗以来一整年,一共报销了住院患者3.71万人次。面对3.71万份需要审核的病历,神木县的监管网络还是显得势单力薄。而且县城内狭小的人际网络也会影响监管人员的工作。兼任二医院合疗办主任的高旭霞经常也会面临人情关系与监管原则的冲突。采访过程中,她就接到医院报销处的电话,内容是一个被诊断出院的病人,要求再住两天,甚至为此找到了县卫生局的一位领导出面给医院打招呼。

一些新的监管力量被投入进来。2009年10月,监察局加入到免费医疗的防线中,由一位部门主任——李杰负责这项工作。李杰是一位做了16年纪检工作的老监察员,以前是负责案卷审查,这些工作经历为审查免费医疗的病历也提供不少借鉴。监察局的工作是监督免费医疗的管理机构——医院和合疗办的审核工作是否到位。除此之外,这个部门的设立还有一个更有中国特色和人情味的作用:“以后,合疗办面对说情的人,监察局可以成为他们推脱的一个说法。”

2009年底,神木县的住院人数又出现一个新高峰。根据“康复办”提供的月报,12月的总住院人数达到3943人,创下全年最高。“这一情况延续到了2010年初。”县康复办主任张波对本刊记者说。虽然张波分析的原因是,“因为接近春节,很多在外打工的神木人回家过年,也顺便来医院把积累的病看了”。但结合11月审计报告中提出的问题,政府仍然决定加大对医院的监管。2010年初,李杰的工作扩大为一个6人队伍:全民免费医疗纪检监察大队。为了保证监察的独立,招聘的6名队员绝大部分都来自卫生系统外,其中有中学的化学老师、小学的数学老师、县城的代课老师,还有一个煤炭系统的员工。队伍中还配备了一个卫生系统的人员,以弥补监察大队在审核病历时专业知识的不足。每个稽查员负责1~2个定点医院的核查,平时每天去医院出勤。监察大队每半个月还要集中抽查一次,他们构成了免费医疗监管的第五道防线。

对李杰和他的队员来说,最大的困难还是监管对象是“一个专业性极强的行业”。“不同于一般的行政工作监督,这次是真正介入一种业务。”李杰对本刊记者说。他们的工作内容包括查处虚挂病床、胡乱用药、冒名顶替等程序上的漏洞。因此,除了传统的纪检方法,比如收集社会舆论、取证、谈话、形成调查报告外,李杰还要求队员们必须恶补医疗知识,“至少一些基本的药品和病种名称应该要了解。还有作为免费医疗价格参考的《陕西省医疗价格表》,里面各项药品和医疗服务的最高限额,都要求监察队员大致清楚”。下一步,监察队还要去省外的定点医院进行核查,“虽然外地定点医院医生的行为管不了,但可以监察外地就医病人购买假发票的行为”。

李杰确实表现出了一个老纪检的专业素质。他带领下的监察大队,以作风强硬闻名。高旭霞对本刊回忆了一次大抽查的情况:“从早上8点查到11点,先是让医院自己查,一个病床一个病床地核对病员身份,然后合疗办查第二遍,最后监察大队再查一次。发现有两张病床的病人不在床上,就怀疑是虚挂病床。我们赶紧下去找,原来两个病人去楼下取东西。但监察大队仍然怀疑是不是随便叫的两个人上来,过两个小时后又来查这两个病人的床。我们现在要求住院病人尽量不要下床,24小时待在医院。而且一定要随时带好能证明身份的4个证件——户口本、合疗证、身份证、参加医保的条款收据,差一个都不行。”高旭霞对本刊记者说。

严厉到对医院产生挤迫感的工作也确实有所成就。2010年5月,监察队在县医院查出了一例冒名顶替。这被认为是免费医疗中最不可饶恕的、对政府资金侵占最大的行为。一位监察队的稽查员对本刊说起正在调查的冒名顶替案,“还需要病人的口供。如果他坚持不配合,我们会请公安部门协助取证,甚至可以立案侦查”。在国际经验里,警察系统也确实是一支可利用的力量。美国曾经为了应对越来越多让保险公司不堪重负的保险欺诈行径,而专门设立了保险犯罪预防协会,里面的成员大多是警察出身,专门负责侦查全国范围内的保险欺诈行为。

2010年11月,审计局也派出了由副局长带队的一支5人队,专门负责追踪免费医疗资金的流向。“我把他们的所有其他审计工作停掉,专门做这个事情。而且要人给人,要钱给钱。”审计局局长焦彦林对本刊记者说。这支审计队伍在一个月时间内熟悉了免费医疗文件和全国的医改政策,并利用一种审计软件AO系统抽查出了87份有问题的病历,负责此项工作的副局长郝亚军因此还得到了局里500块钱的奖励。“我们秘密请了两位专业医师来审核87份病历,为了不暴露他们的身份,我们租了一个宾馆房间作为他们的办公室。”焦彦林对本刊记者说。

监察局和审计局这些新的行政力量的加入,填补着监管体系的漏洞,但也侵犯到医疗服务的专业性。李杰也承认医疗是一个非常精微的行业,“甚至不同的医生对同一个病人的用药和治疗方案都不同”,而新的监管力量是“用行政手段来面对医疗手段”。当两者产生冲突时,行政权力和医疗权力,到底谁服从谁?神木县最高领导的态度决定了这个问题的答案。学者张秀兰认为这是神木模式成功的一个重要原因:“中国的问题就在于,医疗服务的供方太强大了,主管的政府部门又各有各的利益。卫生局管医院,希望政府所有的钱都给供方,我管着,我花着。药监局肯定希望我这些药厂都大发展。如果政府不出面,我们就永远解决不了看病贵看病难的问题。”政府的直白含义就是“最高领导人”。

虽然并不参与具体的细节,但是在这一年里,县委书记郭宝成无疑还是免费医疗最大的推动力。审计局局长焦彦林告诉本刊,针对审计报告中的问题。“郭书记在今年初又召集专项会议,甚至在大会上对各个部门的工作效率发火了。”张波告诉本刊记者,当面对制订的费用控制指标被医院频频突破时,也是领导拍板,“停掉它的定点”。

2009年11月,连续排名费用违规第一、5项指标统统超标的大兴医院被停掉了定点资格。

大兴医院的难处

大兴医院院长李增厚说自己的人生也有想实现的“五个一工程”:一家酒店,因为出差住的酒店总觉得不够干净,不够私密;一个助学的基金会;帮助儿子建立一家公司;一个可提供源源不断财力反哺其他理想的煤矿;还有一家符合自己理想的医院。李增厚也是一名在当地颇有名气的内科医生,他希望自己的医院能发挥自己的特长,走“小综合,大专科”的路子。总结起来,李增厚希望做好两个角色:一是成功的投资人,二是一名好医生。

在免费医疗实行前,这两个人生角色,他多少已经做到了。2003年,李增厚和朋友们筹集了1200万元建起大兴医院,他在神木经济尚未起飞前就坚定地看好这块市场,因为“道路状况好,车辆多,跑得快,道路交通事故比较多”。这是神木县第一家代表大资本进入的民营医院。成立至今,李增厚每年都为原始股东们分红。

李增厚还兼任大兴医院的内科主任,这是大兴医院的王牌科室,接收的大多是危重病人。神木县只有4家医院具备重大救治能力,大兴医院是其中之一,它治疗外创的能力已经得到同行的公认。“从受伤现场到进手术台,我们已经有一套完整的程序,可以在40分钟内完成。”李增厚对本刊记者说,“我每天工作在临床一线,内科病人的治疗方案都是我亲自制订的。我们医院的合疗病人70%是内科病人,也就是说我们院的合疗病人70%是我亲自治疗的,作为院长和内科主任,我觉得我是称职的。我的工作是经得起检验的,是问心无愧的。”

免费医疗实行后,李增厚的两个角色都面临被质疑的危险。大兴医院几乎每季度都排名最末,甚至5项指标全部超标。在政府的审计报告中,无论是出售药品的加价,还是检查的收费,大兴医院都有项目高于县医院。在管理者看来,这是违规经营,滥用免费医疗资金的明证。2009年11月,大兴医院被停掉了定点资格,这让医院元气大伤。“原本120~130人的住院量,骤降到五六十人。”李增厚对本刊记者说。虽然12月大兴医院经过整改,再次恢复了定点身份,但半年过去了,大兴医院的住院量还没有恢复到去年10月的水平。

在被停掉定点资格后,李增厚给县领导写了一封信——《关于我县免费医疗运行现状的分析与建议》,陈述了他的难处:“大兴医院的优势科室是创伤(骨科、脑外科、手外科)和内科、儿科,妇科几乎没有住院患者,不开设理疗科,住院免费医疗患者结构比例是内科占70%,外科16%,妇科3%,儿科4%,眼科7%。”而政府制订的费用指标是按各科室的平均指标,大兴医院缺乏可以拉低费用指数的儿科、妇科、理疗科等病人,占病人比例最多的内科是最容易出现高额花费的危重病人,医院原来的特色现在成为完成指标的负担。10月就是一个不走运的月份。大兴医院注意了对费用的控制,“当月费用控制在人均3500~3600元,结果突然来了一个心脏病人,一个人就花了6万元,这个月的人均住院费又超标了400多块钱。”李增厚对本刊记者说。

对审计报告中显示的大兴医院收费普遍高于县医院的情况,李增厚也觉得是有不得已的缘由。实际上,在这份审计报告里,几乎所有的民营医院的收费都比县医院高。比如,县医院16排的螺旋CT,收费才160元,而一家民营医院的普通CT,收费居然都有180元。在药品加价方面,只有县医院的药品严格按照国家规定,加价标准控制在15%以内,其他民营医院的加价达到50%甚至更高。但在民营医院眼里,县医院并不是一个值得敬佩的同行。“政府用1.5亿元为县医院造新大楼,还负责县医院30%的人工,退休人员全包。医院的设备来自奥地利政府提供的400万欧元低息贷款,但担保方是神木政府。如果它还不上,还不是政府兜底?”一位民营医院的管理人员对本刊记者说。

实际上,大兴医院是其他所有参与免费医疗的民营医院的困境缩影——它们要完成政府的费用控制指标,又要维护股东的利益。同时,因为免费医疗制造的市场增量的刺激,更多源自煤矿的资金还在想进入这个市场。目前神木县42万人,有11台CT机,18家医院。为了保住医生资源不流失,各家民营医院都不得不提高了人力成本。一位民营医院管理人员告诉本刊:“以前招一个护士800元/月,现在非1200元/月不行。”去年大兴医院的人力成本增加了40%,而二医院一年的人力开支在1000万元,几乎占整个收入的1/4。

张秀兰对本刊记者说:“公共服务的情况中,私立医院进来是面临着一个不公平竞争,这是不能否认的事实。”神木县的民营医院以自负盈亏的身份定位,和县医院共同参与一项公共服务的提供,共同接受政府限额标准的制约。这似乎不是一个完全公平的起点,并足以成为一些民营医院和医生违规的“口实”。在这样的起点下,如何完成分享公共福利的公平,张波和同事们需要不断调整和完善制度的设计。

政府的新理想

县康复办主任张波说自己的一个特点是“很爱好的东西”,比如去外地考察,“一个小牌子,我都会琢磨,为什么那么好看,怎么能做得和它一样好呢?”这种格物致知的精神体现在工作上,就是会不断琢磨丰富的免费医疗制度的细节。张秀兰评价张波是她“所见过医疗体系内少有的聪明人”。作为神木医疗的制度细则设计者,张波和同事在去年3月通过大致的估算,为神木医改设计了一个基本的程序框架。但这套完全靠人力监控的系统,有信息滞后、挂一漏万、暗箱操作等风险。因此,张波在过去一年致力于监控系统的改善——提高效率和严密性。

2010年5月,在康复办新的办公地点,可以看到一台价值200多万元的大家伙——IBM刀片服务器。“它的数据处理能力,相当于7台计算机连在一起,连接着神木所有县乡医院约七八十个电脑终端。”一位新加入康复办的工作人员告诉本刊记者。这是张波在医改启动后的新成绩——建立一个VPN内网,免费医疗的所有服务对象的照片、姓名、住址、医保号,全部储存在这个网络里。“这是一个超出想象的浩大工程。”张波对本刊记者说。康复办让各乡镇提供各辖区内符合免费医疗资质的人员资料,送来的照片加起来“几乎有一卡车”,康复办的4间办公室都被装资料的纸箱塞满了。为了把这些照片扫描进电脑,张波抽调了50个人,从早上7点30分工作到夜里零点30分,分两班倒,用了两个月时间才完成所有的资料录入。

作为医疗与事业管理的博导,张秀兰见到这套系统时“非常兴奋”。她说,一个县城的管理机构拥有这样的网络,她还是第一次看到。“这信息系统就是病人每一次化验都被系统记录下来。一个医生老开一个药厂的一种药,或者开很多药给某个病人,做很多的化验,在规定的药品目录之外开药,这个系统都能看见。它的作用就是我们有了一个检测工具。这就是现在神木做的,超乎我的想象。”

如果这套系统完全运行起来,或许也能破解过多行政力量介入导致的过度控制的问题。“如果我觉得这医院非常好,百姓满意率高的话,我就可以放宽政策,就对好的医院提升报销标准,对服务差的就降低标准,这点是通过绩效,就是通过你的绩效来决定你最后的报销标准。”张波说。

VPN系统还有检测免费医疗之外的作用。在人口流动非常频繁的今天,管理者很难获得一个准确的人口数据。张波在设计神木免费医疗的服务对象时,曾经去3个部门查神木的人口数据,结果得到了3个不同的答案。但现在,这套体系能提供准确的数据——34.9万农民,2.69万城镇人口。“接下来,我要做65岁老人的身体检查,0~36个月小孩的免疫工程,都可以通过这个系统很快得到准确数字。”张波说。甚至当县财政局需要全县18~45岁的人口数据,不知道如何统计时,康复办的这套系统也能在几分钟内给出答案。

但医改的谜题是否已经在神木破解,还是一个尚待观察的问题。作为神木医改的重要参与力量——民营医院,面对如何完成利益最大化与提供符合政府要求的公共服务,似乎还没有找到最合适的平衡点。虽然政府在2010年的新细则里,为民营医院留出了更大的利润空间——规定民营医院的药品加价率为30%,而县医院只有15%,但似乎仍然难以缓解激烈的市场竞争对医院经营的压力。而同时,谁是免费医疗最合适的供应方,政府也更倾向于“更好控制”的公立医院。“让公立医院承担,符合国家医改的大方向。”神木县卫生局局长白枝堂对本刊记者说。经过测算,2010年,整个神木县需要的病床数为1500张,而神木县2010年的一个重点建设工程就是县医院的新住院大楼,可容纳400张病床。“大楼建成后,县医院一共有800张床位,再加上乡镇医院的床位,已经可以满足绝大部分需求。”一位民营医院的管理人员对本刊记者说,“据说会有4家民营医院可能离开定点。”这预示着它们失去了很大部分在医疗市场的生存机会。

这些变化对神木医改的将来意味着什么?不管是作为管理者的张波,还是作为研究者的张秀兰,都很难做出判断。张秀兰对本刊记者说:“我们有时候在讨论机制的时候,最终的结果看的是百姓,看的是财务可持续,这是合理的制度自身的良性运转。神木医改一年下来,我们发觉是一个比较合理的结果,但是一年以后或者长期运转起来会出现什么样的结果呢,这可能是我们下一步需要持续跟踪的。”
(感谢实习生林楠对本文的贡献)

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