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再造公平的路径

2009-06-09 12:48 作者:朱文轶 陈晓 2009年第21期
对神木县执政者来说,之所以选择医疗领域,作为再造社会公平的“主战场”,一个重要原因是这里有一个本身就无比发达的民营医疗市场。也许它们能在贫者和富者之间架通一道桥梁。“政府要做的,只是将公共财政与民营资源对接起来。”神木县县委书记郭宝成对本刊记者说。

对神木县执政者来说,之所以选择医疗领域,作为再造社会公平的“主战场”,一个重要原因是这里有一个本身就无比发达的民营医疗市场。也许它们能在贫者和富者之间架通一道桥梁。“政府要做的,只是将公共财政与民营资源对接起来。”神木县县委书记郭宝成对本刊记者说。

公共卫生的欠债

在过去赤字财政体系下,神木县公共卫生疾控体系是政府公共服务中亏欠最大的部分。刘海珠1984年进入神木县卫生系统,1987~1995年担任神木县卫生局局长。他对本刊记者回忆了神木县卫生系统最捉襟见肘的那段时期:

“我刚上任的几年,医疗机构的工资都没法保证。县财政每年只能拨70%的工资,剩下的30%靠医疗机构经营创收。经费到了我手里,我再根据各级医院的经营情况分配。县医院相对就诊人数比较多,就分少一点。乡镇卫生院病人少,就分多一点。要保证平衡,大家都有饭吃。”
“工资不能保证,器械更新也很少。设备最好的县医院,B超机都没有,CT机更是想都不敢想。全县主治医生就三四个,神木县居民一旦得了大病,有条件的去西安看,没条件的只能拖。”

从上世纪70年代末到2003年,神木县的公共卫生疾控体系一直都残缺不全。刘海珠告诉本刊记者,在1978年以前,神木县的公共卫生服务体系健全,国家拨款在县城内设有防疫站、地方病办公室、妇保站、药检所、卫生监督所。在每个乡镇设卫生院,每个村设卫生室,配备有赤脚医生。他们不用下地干活,靠给全村人看病赚取工分。这就是集体经济下形成的县、乡、村三级公共卫生服务体系。但1978年“包产到户”之后,集体解散,赤脚医生也分到土地,要下地干活了。因此村卫生室自此解散。“我们称为网底破了。”刘海珠说。

此后直到2003年前,国家再没有拨款重建村级公共卫生服务网络。但大部分赤脚医生把卫生室转成了私人诊所,继续在乡村行医。由于这些乡村诊所网点的便利性,镇卫生院在开展公共卫生服务时,也常常要倚靠这些乡村医生。刘胜胜就是其中一员。“包产到户后,我自己开了个诊所,看病的同时,也要负责为7岁以下小孩打疫苗。我定期按人头在乡镇卫生院领疫苗,然后去小孩家里打针,每次按乡镇卫生院规定的标准收一点出诊费。一年大约打四五十个小孩。那个时候打疫苗就两种,麻疹和卡介苗,我的工作做得还算到位,1995年后我的诊所再也没接到过麻疹病人。”

刘胜胜说:“1996年疫苗增加,要打七八种,这个时候由于计划生育,村里的孩子也少了,一年就20多个,打三次疫苗。听说县里财政开始转好,乡镇卫生院每年补贴给我百十来块钱,我就不收出诊费了。”

“我的工作除了打防疫针,还有防病治病,来我这里看病的病人,如果发现有流行病,我要向乡镇卫生院报告,还要去乡镇卫生院领取周围几个村的流行病病人名单和药物,按名单发下去,监督他们服药。比如像肺结核,一般这个病三个月一个疗程,我过个三四天就要去病人家里,指导他们服药,看剂量对不对,有没有偷懒不吃药。”

在村级卫生室解体的情况下,乡村诊所实际上负担起了农村防病控病的职能。在神木,随着人口向经济发达地区集中,公共卫生更严重的威胁是在城镇。2003年,煤矿已经将人口聚集在了从大柳塔到锦界的L型区域。“我们把这个区域称为L型经济发展带,分布着神木煤矿最丰富的几个乡镇:大柳塔,西沟,锦界,店塔。”“康复办”主任张波告诉本刊记者,这个区域集中了全县约70%的人口,县城内就有十几万人。但县城的公共卫生服务体系还是靠镇卫生院加居委会的组合维持着。

麟州医院院长徐利华曾担任神木镇防疫站副站长,他告诉本刊记者,整个县城的疾控主要依靠神木镇卫生院调度,卫生院只有二三十人,但他们和十余万城市居民之间并没有一个更精细的网络联结,没有社区医院,也没有居民卫生室,整个疾控功能还是附着在居委会形成的行政网络体系上。平时投递卫生宣传资料,发放流行病的预防药品,似乎这套体系还运转无碍,但一旦发生大型公共卫生危机时,居委会网络因为缺乏专业经验而无法胜任。

2003年“非典”来的时候,神木县在公共卫生领域长期欠债所暴露出的严重性终于表现出来了。“虽然神木没有发生大的疫情,但我们无法随时掌握第一手的疫情资料,确实觉得有些措手不及。”县卫生局局长白枝堂对本刊记者说。

公共医疗的民资再造

就在神木公共医疗体系破绽百出的时候,从煤炭上获利的民间资本物色到了这个巨大市场的商机,因为在医疗市场上供需矛盾的尖锐看起来一目了然。

“整个县城只有县医院,中医院和县二院。市场没有竞争,也没有服务意识,医院都不出救护车,只是等病人上门。县二院由妇幼保健院改制而成,主要看妇科和儿科,业务单薄。综合医院医疗设备落后,县医院都没有全自动分析机,化验结果全靠手工操作。”原神华总医院内科医生李增厚此时对神木县医疗市场的观察是“很沉闷”,而从需求方的角度看,去外地看病的老百姓依然很多。2003年,白枝堂刚出任县卫生局局长,他也注意到神木医疗市场上客源外流的窘境。“老百姓经常拿着拍的外伤片到处跑。一旦有骨折、脑外伤这些病,通常都会考虑去榆林、东盛或鄂尔多斯。老百姓负担加大,本地的医疗市场也建立不起来。”白枝堂告诉本刊记者。

“道路状况很好,车辆多,跑得快,道路交通事故比较多。”这是李增厚坚定看好这块市场的理由,另一个原因,则是这位1991年开始在神木大柳塔镇隶属神东公司的神华总医院供职的内科医生对神木历史上的医疗资源欠债太清楚了。他说,这个欠债迟早要补回来,就看谁来做了。2003年,他投资1200万元,创办了大兴医院。他说,“这是神木第一家完全市场化经营的民营医院,它的进入迅速更新了这里的医疗资源”。

李增厚是这个市场的开拓者,他代表了大资本。实际上更早的时候,是一些小诊所在填充着这个市场的空白。上世纪90年代末,神木县人口已经达到30万,小诊所量达到高峰,约有300家,但资质良莠不齐。它们在扮演医疗服务小提供商的角色时,也一直在制造麻烦。张波对此深有感触,他曾领导过1998年卫生局“清理问题小诊所”的专项行动。“很多小诊所医生都号称能看全科,但实际上他们对病情的把握能力并不好,经常会出现判断错误,那时候一年总要出十几起医疗事故。”这种信任危机殃及到了李增厚们。

当更雄厚的私人资本要进入这个领域的时候,管理者们始终将信将疑。他们一方面希望利用民间资本扩充医疗资源,解决行政力量配置医疗服务不力的问题。因此当时申请民营医院的门槛并不高,只需要1000万元资本金。但另一方面,这些私人资本进入,是否会出现比小诊所破坏性更大的医疗事故,或者会否挤占公立医院的客源,这些都是管理者担心的问题。“神木县管理方对我们的态度还是很谨慎的。”李增厚告诉本刊记者,“大兴医院成立当天,邀请了县上各有关部门的领导,但书记、县长没来,其他部门全是副职出席。”

“非典”是政府态度的一个转机,也是这个城市开始思考如何在公共服务上利用民间资本的开始。“疫病预防控制体系缺位,当时唯一的办法是利用所有现成的资源。这是民资和政府在医疗领域一次被动的合作。”

刚刚成立的大兴医院,被立刻调度到“非典”的防控体系中来。“医院的救护车和医疗队伍参与卫生局的统一调度。医院也特设发热门诊,接到可疑患者立刻向卫生局报告并实施隔离。在危机面前,我们和国营医院一样承担起了公共卫生服务功能。”李增厚说。

民营医院的表现显然在这场公共卫生的危机中得到了政府的认可。2003年6月,神木县第二家全民营医院——电力医院落成典礼,所有县委领导都到场了。此后3年时间里,神木对民资进入医疗系统大开绿灯,先后有6家民营医院获准建立。当2008年,神木打算启动一场前所未有的“免费医疗政策”时,这些民营医疗资源成为事实上提供公共服务的主体,“医疗资源充足是我们实行免费医疗的底气。它保证我们在所有老百姓都有均等看病机会的情况下,也能消化所有的病人。”张波说。

先治后防的神木路径

“非典”对私营医疗资源利用的启示,除了政府可以利用民营医疗资源来改造原有的公共医疗体系,还预示了另一个信息:“政府在推进医疗改革时,完全可以利用这个现成的网络实现免费医疗,这大大降低了政府继续用财政投资医院的成本——这些硬件投资会造成新的公共资源浪费,节省下来的公共资金可以更多地直接用到老百姓身上。”王振武对本刊记者说,“这也是神木办企业的经验。”

事实证明,神木县官方在建设医疗服务体系上的开明是有前瞻性的。民营医疗资源崛起,让政府在处理一些突发的卫生事故时从容很多。

“非典”之后,煤矿事故成为进一步考验这套系统在应对公共事件时的有效性。民营医院的救助资源能否被官方充分调配?张波对本刊记者回忆一次煤矿危机的处理过程:“当时大柳塔有9名矿工被困井下,省长都来了。我们也非常紧张,需要足够的救护车在井口候命。人如果死在井下是煤矿安全事故,如果挖出来了抢救没跟上,那就是医疗事故。当时我负责调度县城的救护资源。县医院是公立医院,肯定要出车。我给每个民营医院都打了电话,最后一共来了11辆救护车。人救出来了后,它们也不能拉回自己医院抢救,只能把病人拉到我指定的两家设备最好、最有把握的医院。”

李增厚告诉本刊记者,除了在突发事件时听候调遣,民营医院平时也提供部分公共卫生服务,比如上报来医院就诊的流行病人,对在医院出生的孩子第一次的预防接种,还有民营企业职工的健康查体。

“这套系统的有效性被再次证实,它让政府有信心,如果更彻底地对民营医疗资源加以整合和改造,它会成为神木医疗改革最重要的创造。”王振武告诉本刊记者。因此,当政府启动医疗改革的第二步:医疗福利体系的改革时,民营医院迅速被纳入到政府的改革计划中。

2005年,神木县实行“合作医疗”,所有参保的城镇居民或职工,可按45%报销药费,此后报销比例逐年提高,到2008年变为80%。白枝堂告诉本刊记者:“合作医疗的定点医院资格一开始只给了县医院和县二院,但两个月后就向所有民营医院都开放了。”

2009年,“全民免费医疗”让神木县看起来完成了医疗福利体系的改革:改革的范围不但覆盖全民,而且削平了居民、农民和机关职工之间的福利区别,统统按一个标准报销。在住院治疗这个领域,城乡差别一笔勾销。

但在一个完整的医疗体制改革包含的另一个体系——公共卫生服务体系,却在讲述一个相反的故事。

神木县疾控中心位于老城区的一条小胡同边。它的前身是神木县防疫站,“非典”过后分成了疾控中心和卫生监督所,前者是整个神木县公共卫生服务体系的中枢。院子显得破败,中间堆放着几个大木箱,这是世界卫生组织拨给它们的专业疾控设备,用来培育和存储疫病细菌。但它们已经在院子里堆放了几年,因为疾控中心没有这么大的房子来放这些设备。

疾控中心副主任张驰告诉本刊记者,“非典”过后,神木县卫生局加强了对乡镇和村的医疗投入,乡镇卫生院获得财政拨款由2000年的60%提高到2003年以后的100%,乡村诊所也获得了政府配备的价值3000元的设备:药柜,文件柜,诊疗床,诊疗箱,血压计,人体秤,高压消毒锅。每个在乡村行医的符合资质的个体医生,每年还可以获得1200元补助。

但和政府的资金流向相反的是,人口正在越来越多地往城镇聚集,城市的公共卫生依然是一个软肋。按国家每万人配备1.7人的编制要求,神木县约40万人,应该配备近70人。神木县疾控中心一共33人,因此,艾滋科、消毒杀虫科的科室无法设立。城市公共卫生服务体系最重要的末梢——社区康复中心尚未进入神木医改的视野。张驰告诉本刊记者,2006年他们曾经去相邻的佳县考察过,红十字会在那里建了社区康复中心做实验。“每年亏本很厉害。一个医院几十个人,有8个人专门负责入户为社区居民建卫生档案,一天工作十几个小时,复印纸都是很大一笔开销。我们考察时,佳县的人说不要搞,这个不赚钱。”

疾控中心主任张怀厚对本刊记者说,国家规定公共卫生服务的人均经费是1.5元/人,如果按新医改增加的公共卫生服务内容——建立居民健康档案,定期进行健康查体,人均经费要达到20元/人,但神木县现在为此投入的经费人均不到1元。根据世界卫生组织的测算,在预防上花1元,可以在治疗上节省200多元,因此国家新医改的要求,第一条就是预防为主。但在求得公平的路径上,神木显然选择了一个相反的方向:先治后防。在张怀厚看来,对神木的穷人来说,比“防”更迫切的是“治”。

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