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三名中医的辨证整治观

2009-05-26 12:28 作者:朱文轶 2009年第19期
因为1988年上海爆发甲肝,2003年全国爆发SARS,中医终于重新成为参与防疫治疫体系的不可或缺的力量,这使得中医得以重新走进流行病防疫大门。在这种防治体系中,中医的辨证整治的作用正在重新被认识:它针对人和微生物构成的一个有机整体,强调调动人体免疫自身的功能,顺势而为,以正祛邪。

因为1988年上海爆发甲肝,2003年全国爆发SARS,中医终于重新成为参与防疫治疫体系的不可或缺的力量,这使得中医得以重新走进流行病防疫大门。在这种防治体系中,中医的辨证整治的作用正在重新被认识:它针对人和微生物构成的一个有机整体,强调调动人体免疫自身的功能,顺势而为,以正祛邪。

刘清泉现在是中医流行病领域的活跃人物。这位富有影响力的青年中医供职于以中西医结合为特色的北京东直门医院。2003年SARS爆发后期,他作为卫生部专家组里的中医代表,开始参与对这种陌生病症的讨论和研究。在今年5月11日卫生部派往四川的甲型流感专家组中,他是唯一一名中医专家。

流行病防疫的大门似乎再一次向中医开放了。在SARS之前,中医几乎被完全被杜绝在外,除了零散的个别介入,现行防疫体制将中医排斥在外。上海中医药大学教授、中华医学会委员何裕民1988年曾参与上海甲肝大流行防控,他回忆说,那场3个月席卷上海、感染者接近30万人的疫情因为来势过猛,击破了建国后尚未经过大疫考验的城市防疫系统。也是那个时候,中医被再次捡了起来。

“当时上海市政府已经手忙脚乱了,没法隔离,几十万人,范围太广了。药都没有了,包括锤盆草、板蓝根,根本调不到。”何裕民对本刊这样回忆,“所有学校的教室操场就清理出来,还有很多孩子没地方住,就隔离在家里。”何裕民说,他负责的面积约1.2平方公里的金陵街道,居住着超过10万的人口,几乎是国内人口密度最高的街区,“我们几个年轻中医,还有刚毕业的学生,就两辆自行车。居委会把发烧孩子的名单报到卫生院,我们就拿着名单挨家挨户去找,找到以后有情况就开个方”。

“就是用辨证论治的办法,根据不同的具体症状,有的是湿热,有的是风热,对症下药,一般两三天大便一通,再过三四天黄疸就下来了。至少,在我负责的这个街区,疫情被控制下来了。”何裕民说。

但年轻中医的成就感并未因此得以延续,“甲肝大流行”成为进一步强化以西医为主导的防疫体系的驱动力。刘清泉对本刊说,“传染病医院的成立,《传染病法》的出台,所有传染病都到传染病医院去治了,中医很少再有接触这些病例的机会。这样,中医对传染病、流行病的治疗渐渐失去阵地”。

何裕民告诉本刊:“‘外感热病’和‘内伤杂病’是中医内科两个大的类型,随着‘大门’关闭,中医更多把精力从前者转向了后者。”“这等于是从主战场撤出了。”北京东直门医院另一位中医姜良铎对本刊说,“要知道,历史上中医本身就是在和瘟疫较量的过程中产生的,几乎没有一位中医大师不是‘热病专家’。”姜良铎从1968年当赤脚医生时就开始接触传染病,他的专业就是中医传染病学,是国内第一位中医温病学硕士和热病学博士,他在“外感热病”领域久负盛名。

新型疫病的流行给中医重新创造了机会。现代流行病学基于细菌学和免疫学——寻找“对手”——是西医制订治疗方案的首要依据。而中医则坚持认为,正是因为层出不穷的新病毒,中医早期介入治疗的优势才显而易见,因为在他们看来,无论“对手”如何变化,中医面对的是一个始终不变的定量——人体。

“西医是有明确针对性的,把病毒找出来,然后找出哪个东西能把它杀死。”姜良铎告诉本刊,“中医防治新型流感和其他流行病的显著特征,就是它的非特异性。它不针对病原微生物,而是针对人和微生物构成的一个有机整体。不管病原微生物究竟有什么不同,是什么样,我们只管它作用于人体后表现出来的病症,根据病症做判定。这样,即便不明白病原怎么回事,我也能对症做出解答。”

尽管不是第一时间介入,SARS的确是中西医在流行病领域首次模糊而尝试性的合作。在刘清泉和姜良铎这批中医参与到卫生部专家组后,香港中文大学中医中药研究院的中医梁秉中也在“淘大花园”疫情爆发后,推出以传统玉屏风散和桑菊饮为基础、加上大青叶等具抗病毒作用的本草配制而成的预防SARS制剂。两种语系的碰撞以及关于“特异性”观点的争执贯穿始终:中医药的支持者提出SARS属“温病”范畴,中医对抗时疫可上溯至汉代张仲景治伤寒,而“温病”的治疗亦可从明代说起。西医却不接受这种逻辑,因为“温病”范畴太广泛笼统,这正如西医不可以说自己有很多医治“肺炎”的经验就能有效医治SARS,“肺炎”也是太广泛的大类。

但正是合作开创了中医的历史性时刻:一些中医开始被获准可以进入传染病病房。这是中医回到流行病防治舞台的一次突破。“去年安徽手足口病出现死亡病例后,国家派了第一个专家组,我带队去了安徽。我们去了以后,从轻型病人到重型病人,对手足口病的中医治疗提出了相应方案。下半年当手足口病在北京爆发的时候,我们中医同样是作为专家组成员,直接进入地坛医院。”刘清泉说,“按照‘传染病法’,中医专家都不是传染病医生,但现在中医专家可以直接进入病房,直接给病人会诊,给病人开药。这是一个巨大的变化。”

三联生活周刊:现代西医经历过很长远的传统:草药、冶金术等,基本上与中医的远古传统非常相似。中西医学的历史殊途,关键在欧洲文艺复兴时期前后,西方医学走上了一条实证的科学道路,在人与疾病斗争史上呈现出加速发展的趋势。但这场斗争并未停止,到20世纪末,世界卫生组织报告说,近20年来,新出现的和卷土重来的传染病至少有30种,仅1995年,全世界死于传染病的人数高达1700万人。现代医学的对手微生物呈现出越来越强的进化优势,青霉素仅一二年,第一批耐药生物便出现了。从SARS到最新的甲型流感,中医在防疫体系中被重视,是否也是对现代医学的重新审视?

姜良铎:中医不强调对抗,中医整体观念,协调是永恒的主题。不管什么病,都会从这个入手,这是最基本的技术,也是我们最有效的技术。在中医看来,对病原体的认识并不重要,重要的是根据病原体进入人体后邪气与正气斗争所表现的症候进行辨证论治。《温疫论》就十分重视机体抵抗力的重要性,“正气充满,邪不可入”,机体抵抗力强,则虽有接触传染的可能,但不大会发病。假如“本气适逢亏欠,呼吸之间,外邪因而乘之”。

严格地说,在人体健康与疾病的互相转化过程中,很多情况都是偶然的、随机性的,不是必然的。比如,抗菌素的抗菌作用,体外实验的效果是100%有效,但在人体内运用的结果就会发生变化,可能会完全无效。升血压药、降糖血药、降血脂药、改善循环药等等的作用,都是因人、因时而异,不是必然会出现预想的理想结果。这是因为人体是一个自在组织的有机体,它具有自适应、自稳定、自调节、自复制、自修复等独立自主的一整套功能。这是中医着眼于整体的原因,它是通过人体和病毒的辩证综合体入手治疗。

刘清泉:实际上,中医对传染病的治疗,历来不太关注于病毒的种类是什么,中医治病的观点是,病毒侵犯人体后,它的临床表现是什么。临床表现出来以后,中医就能根据临床表现来具体一一应对。

比如这次的甲型H1N1流感病毒,它的临床表现就是发烧、怕冷、倦怠、腹痛、腹胀、恶心,还有腹泻。从西医看,它就是甲型H1N1流感病毒所产生的疾病状态,但是中医看来似乎不同。它可以分为几类状态,第一,它可能以发烧、咳嗽、咽喉疼痛、怕冷这种症状为主,对于这组病人,我们给他的一个概念,叫做毒邪袭击了肺胃;另一种病人除了发烧、怕冷,还出现腹胀、恶心、腹泻,我们看作可能是毒邪侵犯到胃肠了,出现了胃肠变化,在治疗上就跟刚才的治疗不可能一样;也有一部分出现了肺炎的状况,我们中医就认为是毒邪涌至于气分和营分,说明病人比较重了,我们再给他另外一个治疗手段。

三联生活周刊:所以,“让中医进入传染病房”,应该说是给中医介入传染病防治开了一个大门?

何裕民:对。“辨证论治”,首先取决于能否接触到病人,这对中医判断至关重要。我们通常所说的“六淫”包括风、寒、暑、湿、燥、火,而具体要判断是风寒、风热还是风湿,全在于临床症状。微寒,有头疼的,我们称之为风寒;如果发烧为主,咽喉疼痛的,有些大热、口渴,我们称为风热;病情比较长,黏黏糊糊,很长时间不走的,我们称为风湿。 

三联生活周刊:以前中医有没有过成功地治疗大面积流行的流行性感冒这样的历史?

姜良铎:对流感,中医过去还有很多经验。我记得1998年北京地区的流感春节前后爆发,我们东直门医院当时接诊了17万人,病人很多,但效果非常好。中医在这个领域里,应对未来不明的传染病还是有很多的办法。

刘清泉:对于流感来讲,病毒侵入人体后,人体就会发生一系列反应,比如说炎症反应、亢进,比如说免疫受损。中医可能针对病毒的治疗效果会差一些,但是对于炎症损伤这个环节,对于免疫功能出现异常的这个环节有很大作用。如果我们非常合理地把抗病毒的药物,和中药针对炎症、针对免疫调整的药物有机融合在一块,就能产生较好的疗效。

三联生活周刊:“流感”在中医里属于“六淫”的范畴吗?中医关于流行病的理论体系是从什么时候建立的?

姜良铎:内经基于“运气”学说,提出了“五疫”的概念。东汉张仲景在《伤寒杂病论》一书中提出“时行之气”为疫病之源,他说:“凡时行者,春时应暖,而复大寒,夏时应热,而反大凉,秋时应凉,而反大热,冬时应寒,而反大温,此非其时,而有其气,是以一岁之中,长幼之病,多相似者,此则时行之气也。”而后,魏晋时期医家王叔和提出了疫病乃“伏寒变温”,为后世温病学派的“伏邪”学说做了铺垫。金元时期医家刘完素,以运气学说立论阐发“主火热”理论,提出“六气致病”说,他认为:“六气皆从火化、燥化”和“六经传受,由浅至深,皆是热证”。倡导初起治以辛凉解表,入里则用泻火养阴之法。

清朝时,在伤寒学基础上发展了温病学。吴又可在1642年写成的《温疫论》里强烈谴责时下医者“误以伤寒之法治之,未尝见其不殆也”。在自序中,吴又可提出:瘟疫的病因,不是“风、寒、暑、湿”,而应是另有传染性极高的“异气”、“戾气”,断定此病必是从口鼻而入,人与人之间相感染。这是看似简单的流行病观察,但摆脱“风、寒、暑、湿”的传统观念的框框,使中医对“外感热病”的研究进入到了一个新的时代。

三联生活周刊:根据这个理论基础,中医如何来分析和治疗流感?

姜良铎:流感和感冒在中医上是按一个体系来治疗的。这次的甲型流感是一个变异,它有特殊性,不管哪个,“流感”在中医里叫“时行感冒”。它的意思包括几条:第一它的患病人数众多,带有疫的特点;第二它有季节性,一般而言,冬春和秋冬交替是时行感冒的季节。它和“四时感冒”的意思是不同的,后者是指按季节正常流行的,是“六淫”范畴的。时行感冒已经到了戾气和杂气的程度了。另外,时行感冒,里面还包括“年份”,中医里有五运六气学,就是探讨每年气候变化与疾病的关系。

《黄帝内经》用了很大篇幅,讲述这个“五运六气”学说。它是中医理论中最为玄妙的部分,是世界历史上最早的天文气象医学。它认为天文、地理、气象、节候等自然生态环境变化有一定规律,会影响人体生命,造成疾病,并告诉医生如何认识、利用这些规律预防和治愈疾病。五运六气的总思想是天气决定地气,天地合气又是决定人的健康和疾病特征的决定思想。

所以我们在治疗的过程中,极为注意气候因素。即使是普通感冒,每年也都有不同特点。我们医院有个防治的“感冒一号方”,虽然药剂的大方向是一样的,但是每年都在变。比如,今年普通感冒特点就是燥,今年春天就是这个特点,这几年总的特点是“表寒里热”。所以气候、环境、人都在变化当中,每年的病和治疗方也不尽相同。

刘清泉:这次流感的属性,从中医角度看,在由南半球到北半球的传变过程中发生了变化。因为气候特点不同,近期国内出现的病例属性以温为主,而在南美则是温寒交杂。

三联生活周刊:中医对温病的防疫观念从什么时候开始形成?

姜良铎:从医学史上看,“有毒无害,化毒为药”治疗疾病,是中医学固有的特色。晋代医学家葛洪的《肘后方》中,就记有以狂犬脑敷治狂犬咬伤的记载,是以毒攻毒的治疗思路,但这还不是预防免疫。在唐代孙思邈的《备急千金要方》中谈及预防传染病的措施时,有很多就是以服用有毒的药物,或者接触有毒的药物,来预防传染病,逐渐蕴发了“即毒消灾”的免疫学思想。

据文献所载,中国早在唐朝开始就有种痘术,被称为“种人痘”。在明清时代,在医生队伍里已经有以种痘为业的专职痘医,清代国家还设立种痘局,并有专职官员“查痘章京”管理出痘人的隔离情况。明清时已有几十种痘科和种痘专书,都记录着不同的种痘方法。最初有4种方法,即痘衣法、痘浆法、旱苗法、水苗法。痘衣法是身穿害过天花者的内衣以引发天花,最为原始,可靠性差,危险性也大。痘浆法是蘸取豆疮的泡浆,令从被接种者的鼻孔吸入,乃是直接感染,危险性最大。旱苗、水苗分别是将痘痂研细或经水调匀后经被接种鼻孔吸入,可靠性、安全性都优于痘浆法。这种取自患天花者的痘痂称为“时苗”,其本质仍是令接种者感染一次天花,仍有相当的危险性。例如明代周晖的《金陵琐事剩录》就记载陈评事之子死于种痘。此后在时苗法的反复实践中,痘医逐渐选取经几代传递而致“苗性和平”的痘痂做疫苗,称为“熟苗”。“熟苗”本质上是减毒的疫苗,比之“时苗”,已经发生了质的改变,是人痘法中最为安全可靠的了。

这么多年,中医积累下来预防温病的方法很多,比如点香,点艾叶。“时行感冒”流行年份很多,过去的办法,用贯众泡水缸,在SARS时期我们也用过。现在这个办法不太推荐了,因为贯众品种很复杂。有的中药称作贯众,其实那不是贯众,有些药材品种比较乱,容易用错。

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