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桂枝汤里的春秋

2009-05-26 12:27 作者:李翊 2009年第19期
东汉时期张仲景用以治伤寒“太阳中风”的“桂枝汤”看来很简单,配方不过是:桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。但是,由桂枝汤加减变化而来的28个药方,却并不仅限于治疗外感风寒。不同性味的药物组合,成为中医所谓的“方剂”。“同方异病”、“同病异方”才是中医的神奇处。

坐落在北京前门大栅栏的同仁堂,迄今已有300多年的历史,是传统中医药文化的代表

东汉时期张仲景用以治伤寒“太阳中风”的“桂枝汤”看来很简单,配方不过是:桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。但是,由桂枝汤加减变化而来的28个药方,却并不仅限于治疗外感风寒。不同性味的药物组合,成为中医所谓的“方剂”。“同方异病”、“同病异方”才是中医的神奇处。

坐堂医

在北京大栅栏同仁堂药店大厅西侧,有一家古色古香的“同仁堂医馆”,这是中医大夫坐堂问诊的所在。与其他医院的诊室内不同的是,馆长关庆维的桌子上没有更多的医疗仪器,几页纸、一支笔、台历、书籍各放在一边,其中最醒目的是一小块由黄色绸缎包裹着的为患者把脉时垫手腕用的长方形软垫。

2001年全国范围内取缔一般药店的中医坐堂后,正规的药房采取了另一种方式——专家门诊。同仁堂率先开了自己的可以“坐堂行医”的专家门诊——“同仁堂医馆”。

“坐堂”一词来源于汉代大医家张仲景。他曾做过长沙太守,眼见患病的人日益增多,便在繁忙的公事中抽出时间,每月初一和十五都坐在大堂上给百姓治病,分文不取,“坐堂”一词由此得来。

“想成为中医名家,必须要经过多年的经验积累和丰富的临床实践才有可能做到,这是单一苦读书本知识无法达到的。恢复中医坐堂恰好也给了一个平台,师带徒的模式和教育方法,更易出成绩。”关庆维告诉本刊记者,他希望中医坐堂恢复后,能通过这样的方式将中医传承下去,“中医在临床中非常注重人体本身的统一性、完整性及其人、自然与社会相互关系的三维医学,而不是偏于或所谓的精于一科”。

关庆维生于1960年,出身京城关氏中医世家,祖辈关月波、关月樵;父辈关霳(字仲尧)、关霦(字幼波),都是京城名医。他的成长路径比较“另类”,6岁就开始背诵《汤头歌诀》、《药性赋》、《脉诀》等医学启蒙书籍。1979年,关庆维高中毕业,进入北京医药学校,两年后分配到同仁堂制药厂。他对其后的十几年的学医生涯这么描述:“临床实践跟了十几个老师,用伺诊的方式传承临床经验。”这些老师里,既有他的父辈关幼波和关隆,也有其他医院的名老中医。

但是,他一度很迷惑,“学了几年,临床治疗效果并不好”。这之后,关庆维注意到,“临床治疗中,读现代科学越少的中医疗效反而越突出。因为他没有结构思维,是‘道’的思维体系”。

具体说,关庆维认为,西医是辨病论证医学,中医是辨证论证学。西医抗外敌,中医平内乱。西医是生物医学模式,中医是人体医学模式。西医从物质结构出发,形而下;中医从受自然节律影响的人体出发,形而上。“病就是病原体,所谓西方研究的细菌、病毒、衣原体、支原体,有一些影响你身体病灶类的东西,这都属于‘病’的范畴。西医要发现你身体里的疾病状态,然后制造出一种化学制剂把它干掉,靶向性非常清楚,它是对抗性思维方式。它从它的微观角度探讨人的这种物质结构,但是感觉这个医学体系,离人和生命很远。你比如现在科学把蛋白质,把人的各种组成元素,把DNA基因等等都搞清楚了,你把这些物质都给他合成一个生命,你觉得能合成吗?所以物质离生命很远,把人微观化以后,离生命越来越远。中医体系跟这是两回事,中医是整体医学,是天人合一,拿整个的人面对整个的自然环境来研究,所以中医要实现三个平衡,一切治疗朝这三个平衡方向走。调整人和自然的平衡关系,这是最大的平衡。还有调整人和社会的平衡关系,这算中等平衡吧,比如你到办公室你就生气,你就头晕脑胀,你一看上司就头疼,这是你跟社会不平衡。还有我们自身的五脏六腑、心理与生理的平衡关系。人体内有一个非常强大的自我调节系统,这是宇宙自然给我们的属性。”

“中医常讲,‘喜伤心’、‘怒伤肝’、‘思伤脾’、‘忧伤肺’、‘恐伤肾’,人的精神活动与五脏的生理功能息息相关。如《黄帝内经·灵枢》中记载:‘五脏者,所以藏精神血气魂魄也。’人的精、气、神皆为五脏掌控。中医是藏象学说,不是脏器学说,脏器学说是像我们看到的西医的解剖图,心肝脾肺肾,五脏六腑,在哪个位置。中医是以功能系统来描述人的,中医看这人的时候是一个功能状态的人。不是没有解剖,你看过去战争的刮骨疗毒都在给人解剖,但是从来不用解剖的知识来看病。为什么不用解剖呢?通过思外揣内、格物致知的方法去了解你的身体,你的身体内脏的反应无不从外部都表现出来。中医是得其意望其形的,比如你的身体里全部吸收系统,运化升清系统叫脾。中医把人归类成五大功能系统,这是人生命状态的一个系统。它通过这种功能系统的表现,就不用知道你脏器本身的具体结构、具体症状,然后就能改变你身体里的脏器功能的变化,这是中医最优秀的地方。但是很多人不理解这种东西,说这是一个实实在在的脏器,你为什么把它看成功能状态呢?其实你细研究,这种看待人的方式,把脏器看作一个互为关联的活的系统,也许比解剖学更科学。现在医学,研究任何先进仪器,发现的是已病,有病灶出现。而中医不是,中医最优秀的医生是‘上工治未病’,就不让疾病发生。一个疾病从量变到质变的过程,都形成病灶了,起码这病发生到百分之七八十了,才被现代仪器固定捕捉到。中医是用格物致知的方法,把你的功能做一预判调整好,调整平衡以后,你那个病就不发生,你那个病灶就不形成,形成了病灶也可以通过功能协调来解决。”

关庆维说,当他的观点发生变化后,治病疗效突飞猛进。

桂枝汤

感冒即西医所谓的上呼吸道感染或伤风。在西方医学的观念里,感冒是一种鼻咽部的急性病毒感染,可引起上呼吸道感染的病毒多达100种以上,可借由飞沫、污染的分泌物或直接接触而传染,但并不认为吹风受寒或淋雨会增加对病毒的感受力。中医对感冒病因的探讨,就比较全面性且多样化。所以关庆维认为,看一个中医有没有水平,就看治感冒。“比如你在北京这种干燥气候得了感冒和在海南湿润气候得的感冒,治疗方法都不一样。中医药因时因地因人去治疗疾病,所以是一个个性化治疗的方案。辩证准了,三四天就好,还省钱。辨得不准,病情反而可能加重。”

对感冒最早的记载可以追溯到《周礼》中的“痟首疫”,中医科学院基础理论研究所的孟庆云教授告诉本刊记者,《内经》中也记录有“痟”,其三大症状是:头疼、全身乏力酸疼、高热,主要原因为“风邪”侵袭人体的肌肤皮毛。西方对此最早记载是公元前412年的古希腊时期,希波克拉底记述了类似流感的疾病。美国流行病学家亚历山大·兰米尔认为,在伯罗奔尼撒战争中雅典人的失败,可能是流感与中毒的结果。

在汉朝张仲景的《伤寒论》里,感冒被称为“伤寒,伤风,中风”,这是东汉末期大疫里的主要病。《伤寒论》中如此描述症状:“淅淅恶风,啬啬恶寒”,表现出也是头疼、身痛,症状与首疫对上了,但病名发生了变迁。到了公元600年,隋朝《诸病源候论》一书观察到流行性感冒大规模传染的现象。

“张仲景将感冒概略地分为两大类,即所谓的表虚、表实。表虚者出现头痛、发热、汗出、恶风等症状,可以桂枝汤治疗。表实者除了也会出现头痛、发热、恶风寒的症状,还会表现出身体疼痛,全身关节酸痛,汗发不出来、咳嗽哮喘等,可用麻黄汤治疗。”

肉桂树在古代也叫“梫树”,因为在肉桂周围长不出其他杂木,它似乎有一种侵略的力量,排除其他的风木之气。这力量有多强呢?据说有人曾做过实验:用肉桂木做个小木钉,钉到其他树上,那棵树第二天就死掉了。肉桂树这种“侵力”的传说,在世界各地都有记录。西方国家叫肉桂树为“犹大树”,传说中背叛耶稣的犹大就是在肉桂树下上吊的——一个人做了坏事,内心有愧地走到这棵树下,他身上的邪灵被这棵树的力量赶走,于是就良心发现、上吊自杀了。传说不足信,但桂枝确实是一味好药。桂枝汤是《伤寒论》中最主要的基本方之一,原名阳旦汤,也被称为中医的群方之祖。利用这一方可以加减化裁出许多方,使用频率很高。

“桂枝汤”由桂枝、芍药、生姜各9克,大枣3枚,甘草6克组成。孟庆云指出,《伤寒论》中,用桂枝汤解表的条文共21条。如果仔细研读,便可省悟到,仲景用桂枝汤解表时,在服药方法上有特殊要求:一要“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”;二要“温覆令一时许”(适当地加盖衣被,约2小时)。之所以有此要求,一是借谷水补充津液汗源,防发汗致营阴不足;二是借热能来鼓舞胃阳,进而振奋卫阳。这其实是药物治疗和食疗相结合的方法。对于发汗,也是有要求的,一是要汗出周遍:即汗出要遍身,光鼻尖、心口窝出汗不行;二是出小汗,出微汗,不可出大汗,不能遍身流漓;三是持续出一段汗:约一时许,即可盖被保温一时辰。汗出透了,才能达到出热退、脉静身凉的目的。
桂枝汤以桂枝为君(主药),臣以苦酸微寒而具补敛之性的芍药,更佐以大枣,与麻黄汤以麻黄为君、伍杏仁之制迥然有别。现在将桂枝汤的功效称为“解肌祛风,调和营卫”;麻黄汤的功效称为“发汗解表,宣肺平喘”。明朝李时珍曾指出,“桂枝汤证与麻黄汤证相比,病深一层,从所属脏腑来看,麻黄汤证在肺,治疗目的以宣肺为主;桂枝汤证在脾胃,治疗目的在于补脾胃”,所以,《伤寒论》中桂枝汤有三禁:一为太阳伤寒的麻黄汤证不可用之;二为内有温热的“酒客”不可用之;三为素有里热之人不可服。

不过,历史上对于桂枝汤中用的桂枝是什么,颇有争议。《家庭中医药》杂志的主编、药学硕士张瑞贤告诉本刊记者,今本《伤寒杂病论》涉及桂类药物以桂枝最多,但据考证,这些桂枝皆是宋代林亿等校正医书时所改,原来使用的是桂、桂肉或桂心。宋代之所以兴师动众地做这样大规模修改,与汉唐以来桂类药物处方名与本草名不统一有关,这也与苏颂在《本草图经》中将混乱的桂类药物统一“桂”的行动遥相呼应。严格说来,宋以前医方所用之桂心、桂枝、肉桂,其原植物究竟是什么,因本草记载的含混已渺不可知。而宋代开始,因林亿、苏颂对桂类药材的清整,尚有线索可循。“无论用的是桂皮,还是桂枝,治疗上同样有疗效。临床上以最合适、有效为准。”但是,有的药材,不同部位药效不同,“麻黄汤中的麻黄必须用地上部分。中医认为,麻黄地上部分是发汗的,地下部分是止汗的,所以必须分清楚”。

清代,桂有国产和进口两类。国产桂以两广、云南出产为最好,《本草拾遗》中就指出,广西桂林因产桂而得名。诸产地中,尤其以越南清化野生桂最优,有清化玉桂之誉,赵翼《檐曝杂记》卷三就记录了一则与肉桂有关的趣事。据说广西的肉桂是民间种植的,比不上安南(现在的越南)的野生桂值钱。然后安南下了条禁令,想到清化采桂者,需先交纳白银500两,然后凭票进出。采桂人进山后,为了赚回500两银子,即使指头大的桂树也不放过。时间长了,野生桂很难再找到。到了安南向朝廷进贡的时候,内地人就向安南人买桂。安南人很狡猾,再从内地买桂,用火烤弯,弄成清化桂的样子,卖给内地人。不少人被骗。

桂枝汤中所用的甘草是蜜炙过的,这也是中药一大讲究。张瑞贤告诉本刊记者,“炮制药材可增效,减毒,所以要求严格。比如甘草,别名‘国老’,生甘草性凉,清热用。甘草蜜炙,蜂蜜是甜的,甘者缓也,蜜炙后的甘草药性缓和,可以调和诸药”。

张瑞贤说,桂枝汤在金元时期还在用,这时期以伤寒方为主,但是金元四大医家中的刘完素提出,“时疫”实质是热病,应该先用凉药。在这个理论基础上,他创制了凉隔散、防风通圣散、天水散、双解散等,其中就有板蓝根等‘苦寒直折’药。这一理论被吴又可接受,写出了《温疫论》,他创制的“达原饮”一方中用了大黄这样大剂量的凉药,辛凉解表。这些古方至今仍在使用。不过,现在用得比较多的是不是桂枝汤,而是清代吴鞠通的银翘散。吴鞠通撰写《温病条辨》七卷,提出温病的三焦辨证学说,是继叶天士、薛雪之后的温病学派重要代表人物。银翘散、桑菊饮、藿香正气散等等,都是后世医家极为常用的方剂。现在临床上使用的方子,《温病条辨》方占十之八九。

银翘散由连翘1两、银花1两、苦桔梗6钱、薄荷6钱、竹叶4钱、生甘草5钱、荆芥穗4钱、淡豆豉5钱、牛蒡子6钱组成,吴鞠通在《温病条辨》中提出银翘散如下煎服:“上杵为散,每服六儿,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服。勿过煮,肺药取轻清,过煮则味厚而入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服。轻者三时一服,日二服,夜一服。病不解者作再服。”在中医临床看来,吴鞠通提到“香气大出”、“勿过煮”均是说火候和煎煮时间。因为治疗感冒的中药大多具有味辛发散之性,其主要活性成分为挥发油类,所以不宜久煎,以免香气挥散,药性散失过多。

当大规模的流行病到来后,中医的操作模式是先要进行小面积的辨证分型,然后选方试药,选出合适的方药后就会大面积推广,而不是每一个病人都进行辨证论治。桂枝汤和银翘散就是治疗感冒的两大类型的代表方剂,即桂枝汤主治风寒感冒,银翘散主治风热感冒。

中医视角中的传染病

2003年4月下旬,新加坡中医学院附属医院的陈鸿能博士曾给中国中医科学院的李经纬教授打来电话,推荐用“达原饮”防治“非典”,“效果很好”。研究中医史已45年的李经纬说,当初吴又可是在瘟疫初起、病因不明的情况下,用药清热利湿,调节人体功能平衡以防病治病,“这与‘非典’的情形类似”。

用西医来解释SARS比较单纯,“非典型性肺炎”,源于冠状病毒感染。但是采访中,关庆维反问本刊记者,“你觉得SARS在广州和在北京是一样的吗?”关庆维说,用中医的视角看,SARS在广州表证是“风瘟夹湿”,到了北京,是“风瘟夹寒”,之所以有这种区别,和地域有关。“中医讲三因制宜,因人、因地、因时。所以,中医药介入‘非典’后,治愈率很高,并发症也少了,愈后非常好。”“甲型流感在中医看来属于风邪入侵,但是因患者所处地区不同会表证为‘风瘟夹湿’、‘风瘟夹寒’或者‘风瘟夹燥’,所以必须对症下药,所谓的普适良方是没有的,也不能把治疗药当预防药来使用。”

在关庆维看来,西医对病毒没什么特效药,而且,病毒的变异性很大,西药生产是滞后的。抗生素呢,是第二次世界大战之后发现的,但只能对抗细菌。“‘非典’的时候,最开始都是西医治疗,后来吴仪专门召集老中医开会研究中医如何参与治疗,中医才能进入医院。中医上手后,高热的患者3天退烧,发展成急症的没了。而经过西医治疗的很多患者虽然活了下来,但基本上都留有后遗症——股骨头坏死。”

京城“儿科王”刘弼臣作为中医专家曾参与治疗“非典”,但是本刊记者已无法采访到他,孟庆云告诉本刊记者,刘弼臣已在4个月前去世。不过,刘弼臣在“非典”后接受某专业杂志采访时,曾提及这段与关庆维所说如出一辙的经历,并指出:“股骨头坏死主要是因为缺钙,为什么缺钙?使用了大量激素!激素的常用量是多少?用来控制急性症状每天也不过40~60克啊!‘非典’的时候一次都用到了120克呀!多惊人的数字。这样子,钙的排出会有多大呀!”“股骨头坏死早期中医是可以治愈的,但是像这种因为激素的大量使用导致的不可逆转性坏死,中医也没有办法。”

关庆维说,“中医认为:天地之间有一种‘戾’气,这是明朝名医吴又可提出来的,不是风、不是寒、不是热、不是湿……就在人的身上反应了。你说风吧,它跟风不同,不是伤风感冒;你说寒,也不是伤寒;它和伤寒病的症状也不同。你说热,它跟热病也不同。所以吴又可创建了‘瘟疫’学说。他提出瘟疫为感天地之戾气所成,认为戾气是一种肉眼看不见的微小致病物质,通过口鼻侵犯肌体,经空气和接触传播。戾气种类多,具有特异性、易感性,特异的戾气引起相应的病患,对人和动物及不同种属之间的动物具有不同的敏感性。戾气致病除其毒性外,同时取决于人体正气的盛衰。戾气同时有流行性,致病有大流行和散发性的不同。疫病的流行与自然环境和社会环境密切相关。”在中医界部分人看来,吴又可的瘟疫学说预测到了致病微生物的客观存在,揭示了传染病的诸多规律。

刘弼臣曾说,中医把瘟疫分三大类型,寒疫——用发寒的方法治疗;热疫(火疫)——用温凉的方法治疗;湿疫——用祛湿的方法治疗。所以“非典”呢,大家早期当寒症治疗,后期又当热症治,用上了大寒的石膏……结果寒治、热治都没效,最后用祛湿的药才对了症。而这个“湿”有两方面,可“寒化”,也可以“热化”。所以临床上不能机械地治疗,要用临床经验试调。

“非典”那年孟庆云在北京,他注意到:“那年北京气候湿润,没有沙尘暴,还有其他很值得玩味的特点。比如吃辣椒的省份得‘非典’的很少,在广州有,湖南吃辣椒,越过了湖南,湖南没有发生,到了河南发生很多,山西发生很多,这是地域的特点。另外‘非典’还有一个特点,平常生活很粗放的人不得,越是精细的人,比如吃饭很讲究卫生反而倒得。当时抽烟的人得的少,不抽烟的人、很干净的人得的很多。”

“张仲景时代,以非发疹性传染病为主,特别是流感为多。所以他用温法治伤寒。到了唐宋时期,发疹性传染病为多,一开始就高热,再用温药不合适,开始用凉药。”之所以有这种变化,中医科学院主编的《中国疫病史鉴》从地理环境因素做了分析:“从历史的观点看,地理环境的变迁是社会与自然综合作用的结果。一方面,我国南北方自然地形,水热条件的区别有史以来并无明显的变化;另一方面,人口增长,城市化却有一个随着社会经济文化中心转移而由北往南的明显趋势。”

《中国疫病史鉴》主编梁峻指出,综观整个古代疫病流行资料,中国古代疫病流行有三个高峰期,第一是在公元3世纪至6世纪,正是东汉末年及三国战乱时期,政治及战争因素对疫病流行的影响是很明显的;第二个高峰期是公元12世纪至15世纪,南宋、元及明代前期,这一时期疫病流行曲线上升的一个共同原因,是由于南宋王朝偏安江南而促使南方地区人口增加,城市繁荣;第三个高峰期便是公元16世纪以后,相当于明代后期至清代,这个时期人口增加,城市发展,海内外交通都达到了中国古代的鼎盛期,因而对疫病流行的影响作用也都达到了高峰。而张仲景、刘完素,包括吴又可、吴鞠通等医史留名的中医就分别出现在这些年代,他们都属于根据个人所在行医地区环境,自出机杼、灵活变通的名医。

关庆维说,中医关于这方面认识有三个特点。一是天人合一。人生活在地球上,但是和天地的气候有一定关系,比如天地的形势都有关系,人得病是天气和人互相作用的结果。并不见得有这种天气,人都得这个病,还要看人自身起了很大的作用,这两者相互作用才发病。二是认为有规律可循、可以预测。三是有一套从预测到防治的办法。

对于甲型H1N1流感,无论是关庆维还是孟庆云都觉得并不可怕。“按照中医的观点,这就是一种外感性传染病,一种自限性疾病。这种病与气候有关,就像SARS,最后的消亡是因为季节,天气热了。”几乎所有接受采访的中医专家都持有这一观点。

即使是中医,同样认为防治传染病,最科学有效的办法是切断传染源。“鼠疫的时候,意大利人发明了隔离;霍乱的时候,大家讲求切断水源。对于甲型流感这种输入型传染病,最关键的是切断传染源。所以,像国家目前加强对交通关口的检疫,对密切接触者实行隔离,都是古已有之的科学办法。”

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