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对抗流感:从应急战到持久战

2009-05-25 14:46 作者:李伟 2009年第17期
尽管风暴的中心远隔重洋,但中国防控体系已经严阵以待。应急预案启动后,所有相关资源系统——检疫、情报、疾控中心、病房、医生还有钱,开始迅速在程序上运行。

5月2日,墨西哥一名甲型H1N1流感患者在医院接受治疗

甲型H1N1流感的爆发使流感大流行的预言向现实又走了一步。

尽管风暴的中心远隔重洋,但中国防控体系已经严阵以待。应急预案启动后,所有相关资源系统——检疫、情报、疾控中心、病房、医生还有钱,开始迅速在程序上运行。

“面对SARS,我们打的是一场突如其来的攻坚战,而现在我们在打一场有准备的防御战。”北京佑安医院院长助理金荣华告诉本刊记者。在这6年里,我国公共卫生突发事件应急体制与传染病防控体系发生了质的变化。这种变化几乎以一种重建的方式完成,并超越了卫生部门的局限,成为一套社会网络与动员机制。

防御战的速度

4月25日,国家质检总局发布紧急公告,要求来自境外疫区人员,如有流感样症状,入境时应主动向出入境检验检疫机构口头申报。

4月26日,美国与墨西哥宣布进入卫生紧急状态。这一天,北京传染病专科医院——地坛医院收治了第一位需要入院观察的发烧患者,他被机场检疫部门筛查发现,应急工作随之展开。4天后,地坛医院又接收了第二例需要观察的发烧患者。

4月27日,卫生部开始对各医疗机构做了甲型H1N1流感救治能力的调查。

这一天下午,地坛医院开始第一次全院培训。“包括临床表现、传播方式、治疗可能的原则、防护等级以及消毒程序等方面,我们同时也做出相应的工作安排。”院长毛羽接受本刊采访时说。也就在这天晚上,世界卫生组织将流感警戒等级提升至第四级,意味着新病毒在人群之间传播,足以使整个社区出现疫情。

4月28日上午10点30分,北京另一家传染病专科医院——佑安医院召开了第一次领导小组工作会议,13点30分开了中层干部以上的动员会,下发了针对甲型H1N1流感的应急预案,领导小组、应急救治专家小组、应急救治小分队,医院感染控制组、信息网络组、培训演练组、后勤保障组、宣传报道组、后勤保障组、安全保卫组等部门各就各位,并按照预案中设定的职责和工作制度展开工作。医务部、护理部、院感染管理科和门急诊部则组成了院级检查督导组,对预检筛查、救治单元以及物资储备进行监察督导和完善。

这一天,国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议,听取卫生部等部门关于流感疫情报告,研究部署我国加强预防控制工作。卫生部公布了关于加强人感染猪流感防控应对和应急准备工作的通知,并启动防控流感大流行领导小组和专家组工作机制,4月29日,北京市启动“应对流感大流行准备计划及应急预案”,在全市全部125家二级以上综合医院开展流感样病例监测,对所有就诊的流感样病例进行甲型H1N1流感流行病学史调查。

这一天,佑安医院转运外科ICU(重症监护)病人6位,特需病人28位,将住院楼第8层腾出,留出了ICU负压病房6张床位,收治单元40张床位,同时准备了够100人7天用量的抗病毒药物。

腾出病房的同时,佑安医院接收了一位曾经前往墨西哥的发热观察患者,他同时伴有轻微的肌痛症状。医院按照卫生部诊疗指南对他开展救治,直到5月5日患者康复出院。

“五一”假期马上就要开始,在轻松欢愉的气氛中,医务工作者却备感压力。4月30日下午,卫生部长陈竺通过新闻发布会向公众告知,新亚型病毒人群普遍易感,已引起跨国、跨洲传播,隐性传染比例相当高,因此不能排除疫情传入我国的可能。

与此同时,北京市卫生局召开了各医院的院长紧急会议,就甲型H1N1流感的防控工作进行节前的最后部署。会议结束已是傍晚19点多,毛羽随即赶回地坛医院,20点10分召开全院干部会议。

“我们布置了10项工作,明确了病情上报程序、病房收治区域、第一组工作人员名单。对药物、防护服的储备、安全保卫、信息报送各个方面都做了细致而明确的安排。”毛羽说。节日前夜,很多科室的员工都没有回家,连夜对设备进行最后的检查和调试。后勤部门对全院的水电热系统全面检查,医院感染控制科对病区消毒工作、防护物品做最后的准备。

在佑安医院,独立的检验检测系统已经启动。所有进入医学观察的患者,其标本都是在指定的P2+实验室进行检测。

也是这一天,世界卫生组织将流感大流行的警告级别提升到5级,意味着已经出现了较大规模的聚集性病例,病毒能更好地适应在人类中生存,但不具备完全的传播性。如果疫情继续恶化,则达到流感大流行的最高警戒级别——病毒在人群中持续开速传播。

中国的卫生、防疫部门已经严阵以待,随时静候流感疫情的风吹草动。

卫生部委托中华医学会研究拟定《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》下发到各医疗机构。灵敏的快速诊断方法也已经完成研制,开始装备全国各疾病控制中心(CDC)的网络实验室系统。

一线医院的培训工作正在加紧进行。“除了全院培训外,我们还进行分级分层培训,共分为4个层次。”金荣华对本刊记者说,“医生培训的重点是救治,护士主要培训观察和防护。对重点部门——预检筛查部和收治单元的医生和护士还要进行单独的培训。”

4月30日晚,香港首例甲型H1N1流感病例确诊,这名25岁的墨西哥人乘坐东航航班经上海中转抵达香港。中国卫生部立即开始寻找同机的166名乘客,在18个省区市进行隔离和医学观察。

5月1日晚23时,地坛医院接到电话,在北京的15名旅客已经找到,将陆续送至地坛医院。入院收治工作持续了3小时,直到5月2日凌晨基本完成。15名同机者开始为期7天的医学观察。

5月5日,总理温家宝再次召开国务院常务会议,听取前一阶段甲型H1N1流感防控工作汇报,研究部署进一步防控措施。为保障防控,中央财政安排50亿元专项资金。

毛羽向本刊记者介绍,从4月底至今地坛医院共收治了几十例筛查后进行观察的发烧患者,年龄最小的只有11个月,最大61岁,来自七八个国家。医生对每名患者定时查体温,询问身体感觉,对于肺部、咽部进行检查,少数病人做了CT的检查。全部发烧患者都在不同的实验室做了两次甲型H1N1流感的基因检测。

在地坛医院,目前还有23名发烧患者处于观察中,除了两三人,其他人的体温都已恢复正常,一些病人近期就可以解除观察。他们的基因检测结果都为阴性。

“面对SARS,我们打的是一场突如其来的攻坚战,而现在我们在打一场有准备的防御战。”金荣华告诉本刊记者。

防控升级

2003年SARS之灾仿佛还在昨日,中国公共卫生体系经历了前所未有的冲击。这直接推动了我国传染病防控体系的加强与重建。

“以前有一种普遍的观点,社会经济高速发展到一定程度的时候,传染病的危害将不再重要,而慢性疾病则会是对健康最重要的威胁。”毛羽对本刊记者说,“2003年的SARS带来一个重要的启示,就是无论社会经济如何发展,传染病的威胁始终存在,不能一刻放松。同时,政府也认识到公共卫生事件不仅是个体的医疗工作,更是社会的稳定工作。所以公共卫生事件如果处理不好的话,会带来社会动荡。”

最为明显的是,政府对于传染病医院建设的投入空前提高。2003年本刊记者采访SARS疫情时发现,北京两家传染病专科医院——佑安医院与地坛医院,呼吸科病房总共只有100间左右,而且设备比较落后,病房不具备负压条件,一旦疫情发生,病人大规模涌入,医院不堪重负。
而在这6年中,两家医院都进行了改建和新建,医疗条件不可同日而语。

本刊记者对毛羽的采访是在地坛医院位于机场高速附近的新址,这里去年9月28日刚刚启用。地坛医院建立于1946年,原名为北京市第一传染病医院,老院址位于市中心地坛公园北侧,空间狭小,基础条件较差。“SARS期间,我们甚至谈不上有专门的呼吸病房和消化病房,因为所有的房间都依靠自然通风,收什么病人都可以,只是为呼吸科病人设置的是42张病床。”毛羽说。

新医院的迁建由政府投资10亿元,历时3年完成。医院病房楼建筑结构呈工字形设计,中间的一“竖”将整座大楼分为甲座、乙座、丙座、丁座4个部分。一旦有烈性传染病收治任务,每座均可自成一体。无论哪座,都按清洁、污染、半污染划分区域,设置有患者走向的污染通道、医护流动的清洁通道,以及交叉部分的半污染通道。运送清洁物品和污物的电梯都有自己的专用,避免交叉感染。

“在设计的时候,要考虑到呼吸道传染病房和消化道传染病房分开建立,同时是也要考虑到应急状态能够扩张规模,做到‘平战结合’。”毛羽说,“我们接受了SARS时期的教训,病房变小,房间加多。”

医院定编600张床位,应急时可扩张到800张,其中呼吸道病床298张,分布在179个呼吸道病房中。1人间占40%,两人间占到50%,三人间占到10%,改变了以前4人间为主的格局,避免交叉感染。每间呼吸道病房都带有负压装置,内部气压略小于外部,空气单向流动,经过消毒后才能排放出去。每间病房都配有单独的卫生间,每个床位都有独立的电视,单人间还配有冰箱。在住院楼的一层,本刊记者还看到了视频探视室,家属可以通过视频画面与被隔离的病人聊天。“虽然病人处于隔离状态,但我们并不希望他们与外界隔绝。”毛羽说。

佑安医院虽然没有搬迁新址,但是新建了一座8层现代化的呼吸道住院楼,以及一座5层门诊大楼,平时床位达到750张。“以前我们医院的固定资产投入有限,但这几年已经翻了一两番了。”金荣华告诉本刊记者。

除了硬件设施迅速提升外,政府对于传染病研究的科研经费投入也进一步加大。2003年后,卫生部启动了“十一五”重大专项传染病研究,对影响我国人民健康的重大传染病开展全面研究。这一年佑安医院承担北京市肝炎诊断的一体化研究,课题费为1500万元,这是新中国成立以来从市科委获得最大一笔研究经费。本刊记者采访中了解到,两家市级传染病医院目前所申请到的传染病研究费用都达到了近亿元。

作为2003年SARS重灾区,北京市卫生局还进一步加强了综合性医院感染疾病科的建立,扩大传染病的检测网络。目前,全市67家综合医院都建立了感染疾病科,形成一道严密的基层防控系统,在综合医院的感染疾病科就可以对发烧和可疑的病人进行日常筛查。同时,市卫生局要求每一名医生都要掌握基本常见传染病的诊断和治疗技能,作为职务晋升的硬指标。

“另一方面,疾病控制中心的建设加强了检测能力和疫情上报能力,现在检测过程已经比较快了,最新的信息能够及时跟踪。我们的疫情报告以前是手工填卡,人工传递信息,现在则在网上直报。政府对于疫情的变化能够最短时间掌握。”毛羽说。

应急体系的国家战略

金荣华的办公室是由一间病房改建而成,一旦疫情紧急,即可征用为病房。

“SARS后,我们国家公共卫生突发事件的应急体系得到了有效的建设,这使得我们防控甲型H1N1疫情的工作比较有效,在某一些方面甚至比较超前。”金荣华告诉本刊记者。

从某种意义上,SRAS成为建立我国公共卫生突发事件应急体系的起点,我国应对突发疫情的能力逐渐加强。

2003年5月,疫情还未结束,《突发公共卫生事件应急条例》即已颁布。这是我国第一部专门的卫生应急法规。国务院以立法的形式建立了卫生应急机制,是中国公共卫生管理的一项重大创新举措。

2004年,新修订《中华人民共和国传染病防治法》颁布实施,修订后的法律对现行传染病疫情报告和公布制度做了完善,新设立了传染病疫情信息通报制度,如果隐瞒、谎报、缓报疫情都将受惩处。2007年8月,《中华人民共和国突发事件应对法》颁布实施,突发事件的应急管理工作有了法律依据,而卫生应急工作则作为其中的重要组成部分。

这3项法律法规构成了卫生应急体系的制度框架。

在机构建设上,截至2008年全国已有28个省级卫生行政部门、69个地(市)成立了独立建制的卫生应急办公室。2006年,卫生部成立了国家突发公共卫生事件专家咨询委员会,成立了32支国家卫生应急专业队伍。

为了解决多部门的协调问题,提高社会动员能力,卫生部牵头,与中央、国家所属31个有关部门建立了应急协调机制。同时,针对重大疾病加强了重点地区的联防、联控工作。例如,根据鼠疫疫源地性质和行政区的划分,分别建立了北方7省(区、市)、南方13省、西北5省和东北4省鼠疫联防机制。内地与港、澳地区联合签署了《关于突发公共卫生事件应急机制的合作协议》,确定三方合作范围,包括重大突发公共卫生事件和传染疫情的信息通报,应急处置的协调联动,卫生应急的技术、培训及科研合作。

在检测预警机制方面,2004年1月,全国就启动了以传染病个案报告为基础的传染病与突发公共卫生事件信息报告管理系统。中华预防医学会的材料显示,到2006年底,全国已有70.3%的乡镇卫生院、93.5%的县级以上医疗卫生机构、100%的疾病预防控制中心实现了传染病及突发卫生公共事件的网络直报。

疫情上报是基层医院的重要工作。地坛医院院内感染管理科主任陈宝敏告诉记者,目前医院每天要分3次向市疾控中心上报疫情和病情,时间分别是8点、12点和16点。

2003年SARS后,卫生部应急预案体系建设按照国务院预感编制指南的要求全面展开,到2008年,已初步形成了由两个专项预案、7个部门预案、22个单项预案及若干地方预案组成的卫生应急预案体系。

这其中尤其值得关注的是,2005年颁布的《卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案(试行)》。在这项预案中,卫生部将针对流感大流行的应急反应级别分为5级,对每一级的判定标准和相关工作都做详细的说明。“这项预案最大的价值在于,将防控的注意力从当下的威胁转移到了未来的威胁,未雨绸缪地开始进行准备。”清华大学公共政策研究所副所长彭宗超告诉本刊记者。

事实上,中国推出这项预案的时间比美国还要早,这在某种程度上源于我国受禽流感威胁更早也更严峻。而在美国,总统布什在2005年11月才签署了17页的“针对大流感的国家战略”。

“预案”对于卫生部的应急组织指挥体系和职责都做了专门规定,进而对准备工作做了具体的规划,包括检测、疫苗、抗病毒药物、救治、人员、技术、经费等方面,同时对分级响应、结束与督导等也做了具体规定。

“在细节上,中国卫生部的规定相比于美国的大流行病计划的应急预案更为详细具体。”彭宗超曾经详细比较研究了中美两份预案,他认为美国预案的长处在于将此预案提高到了国家战略的高度,不仅资源调动能力更加强大,尤其明确提出了资金支持——2006年上半年已经批准了70多亿美元联邦专项经费用于准备战略的实施。

中国预案的弱项则在于缺乏对宏观的通盘考虑。“这毕竟只是一项由卫生行政部门制定的预案,而非国家战略。”彭宗超认为,中国卫生部的战略仅限于部门内部,其中具体的公共沟通、公民宣教、财政经费虽然也有所提及,但缺乏国家战略层面专门而明确的政策支持、财政保障,以及各方参与的“全民防御”战略理念的支持。“应该尽快将对流感大流行的防控预案提高到国家战略层面。”彭宗超说。

永恒的战争

在流行病学家们看来,流感病毒本质就是一种生物界的变色龙,在千百年间生生不息,靠的就是顽强信守一条格言:不适应就会灭亡。这种世代进行的遗传变化过程,也同样是自然界生存竞争的一部分。病毒与人类一样在不断进化,全球流感大流行其实是流感的一个特征。甲型H1N1病毒的出现同样如此。

“流感病毒是一种非常聪明的病毒。”5月8日,中国疾控中心科技处处长董小平在接受本刊采访时说。它的变异完全没有规律可循。中国科学院病原微生物与免疫学重点实验室的刘翟博士告诉本刊记者,流感病毒单链的RNA结构使它自己没有纠错能力,每一代都可能产生万分之几的细微差别,仅从其中HA的片段看,就有四五百个蛋白,每个又有19种可能的变化,如果加上位置的缺失和增加,重排的后果几乎是接近无限,“就像一台每次错字率在万分之一的复印机,不知什么时候就会产生一篇完整的文章”。从RNA级别看来,不同种的病毒如果入侵同一个细胞,里边RNA片段的互换也不可预计,他形容就像“一个车间拉来两车不同的人,随机重组后开出去,谁也无法预测结果”。

自20世纪以来,有明确记载并有病原学依据的世界流感大流行一共有4次。发生于1918年~1919年的西班牙大流感,由H1N1亚型流感病毒引起,这是目前所知最大的一次流感大流行,估计有2500万~4000万人死亡。发生于1957年的亚洲流感,此次流感由H2N2亚型流感病毒引起,导致了数百万人的死亡,H2N2病毒是由当时流行的H1N1病毒与禽流感病毒H2N2病毒重配而来。1968年的香港流感是由H3N2病毒引起,该病毒由禽流感病毒和当时流行的人流感病毒重配。1977年H1N1亚型流感病毒在20年后重新出现,这次流感规模远远小于前几次,其病毒就是1957年之前在人群中流行的H1N1病毒,但这种病毒如何在自然界存在然后又重新出现的机理尚不清楚,但很难设想一种病毒在一种宿主中存在20年而没有任何变化。

“西班牙流感大流行后,人们不断思索流感大流行的问题,在任何一本传染病教科书总论的第一讲就会讲到。为什么这一次WHO将流感级别一而再、再而三地提高,无非是要提醒人们,确实会存在流感大流行的情况。”金荣华告诉本刊记者,“人类一直、并将继续面对病毒的威胁。”

而此次兴风作浪的甲型H1N1病毒则是多次出现的H1N1病毒的新亚型,结合了猪流感、人流感和禽流感3部分基因片段,因此形成了人与人之间的传播性。目前比较广泛的怀疑认为,流感病毒在混合器——猪的体内进行了重配,形成了此次新的毒株。

按照流行病学的普遍共识,发生全球流感大流行应具备4个条件:首先是病毒变异产生新的亚型,或者流行过的病毒亚型对人类的威胁重新存在;其次人类普遍易感;第三,疾病能够在人群中快速传播;最后,疾病对人类有强大的杀伤力,造成了大量死亡。如果对比上述4个条件,此次甲型H1N1流感病毒已经能够在人与人之间传播,但是毒性和传播性并不强。

在董小平看来,此次甲型H1N1流感疫情发展条件各有利弊。不利条件在于,全球一体化、交通工具的发展导致染病的传播速度提高,与几十年前不可同日而语;有利的条件是,这次流感的传播力并不是很强。从美国统计的发病率图表来看,3月份到目前为止,发病的高峰已经下行,真正的高峰在4月25日到27日之间,从死亡率看,除墨西哥之外的国家都非常低。

而更重要的是,“在几次大流行的时代,全球公共卫生还没有实现各国联动。现在我们的防控体系相对完善,所以应该不会出现1918年那样噩梦般的大流行。但有仍可能出现一个流感高峰,毕竟新物种产生后,不会轻易退出。我们疾控中心就要实行长期监测。尤其要关注今年秋季,这种新病毒是否会形成优势种群”。董小平最后告诉本刊记者。

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