首页 > 封面故事 > 正文

普惠的可能:山东潍坊医改模式调查

2009-03-03 14:26 作者:李伟 2009年第8期
让所有人都能享受基本医疗卫生服务,是中国医疗改革的目标。这个宏伟理想的成功,始终无法绕过两个基本问题的解决:如何在多如牛毛的社区与乡村中建立起可靠、安全、廉价、能够自负盈亏的医疗卫生终端;同时,设计怎样的一套资金补偿体系,帮助每个人获得基本的医疗卫生服务。从这个角度观察,潍坊医改模式对问题的核心进行了直接回应。

处于医疗体系中间环节的乡镇医院大多因病人少而难以为继,潍坊医改模式改变了这种资源的闲置浪费

让所有人都能享受基本医疗卫生服务,是中国医疗改革的目标。这个宏伟理想的成功,始终无法绕过两个基本问题的解决:如何在多如牛毛的社区与乡村中建立起可靠、安全、廉价、能够自负盈亏的医疗卫生终端;同时,设计怎样的一套资金补偿体系,帮助每个人获得基本的医疗卫生服务。从这个角度观察,潍坊医改模式对问题的核心进行了直接回应。

潍坊位于山东省的中部,面积是山东的1/10,人口和GDP也大抵相当山东的1/10。从某种角度看,潍坊也代表了中国社会的“平均数”,它有862万多人口,其中约54.9%是农民;它有体系相对健全的医疗机构,但很长时期内,大多数人难以享受到便宜而方便的医疗服务。

如果从1996年潍坊所辖青州市推行城乡卫生一体化管理算起,潍坊的医疗改革已经进行了13年。在此期间,潍坊逐渐完成了城乡医疗资源的重组,推动了社区与乡村卫生体系的再造;另一方面,通过逐步推行新型农村合作医疗制度,利用不断增强的中央财政投入,重新设定医疗机构与公众的补偿平衡机制。这既是一项复杂的社会改造工程,也是一次全新的制度设计。

2009年,潍坊医改将进行更大的尝试,在全市推行“基本医疗卫生制度”:通过社区与乡村医疗网络将提供免费的公共卫生服务,并以成本价销售360种基本药物,在条件更好的城区减免检查费用。

乡镇卫生院的复活

谢淑梅今年57岁,她已经做了37年医生,打算明年退休了。现在看起来,她最后一个工作岗位是潍坊市坊子区南流社区卫生服务中心的院长,这是一家一级乡镇卫生院。

实际上,她的编制并不在这里,而在坊子区人民医院,她是这家二级区医院的妇科主任。2006年,坊子区人民医院接管了原先的南流卫生院,谢淑梅被派到这里做院长。

“接管”的意思并不是兼并或收购。南流镇医院是1990年由村大队各出1000元建起来的,属于房安街道(南流镇后与另一镇合并)集体所有。而坊子区人民医院归卫生局管理,是区一级的中心医院,属国有资产。原先的南流镇在行政上属于坊子区,但医院之间此前并没有隶属关系。

由于医疗条件差没有病人,南流镇医院在运行了十余年后已近于“破产”。2004年医院的产房里没有接生一个婴儿,2005年医院被迫关闭,原来的四五十名医护人员各自谋生。实际上他们已经很长时间都没有拿到工资了,镇政府也无能为力。“有些医生不得不去卖药甚至卖车为生。”谢淑梅说。

在我国三级医疗体系中,南流镇医院这样的乡镇卫生院处于最末端,为一级医院,它上面是二级县区医院和三级城市医院,下面则是各村零散的农村卫生室。一般情况下,二、三级医院由卫生局管理,产权多属于国有资产,拥有较强的财力和技术支持;而乡镇医院大多由镇出资建立,属于集体性质;最基层的农村卫生室则规模不一,条件更简陋,由乡村医生个体经营。

从这个垂直体系观察,镇街医院处于城乡医疗体系的结合部,有一定的规模但又无法提供与之相匹配的医疗服务。乡镇财政既无实力增加设备投资,也无法留住医疗人才。坊子区卫生局纪委书记牟庆萍告诉我,大医院的医生收入达到1500元左右时,乡镇医生的收入只有四五百元。在上世纪90年代,乡镇财政还提供85%左右的工资,后来这笔钱也拿不出来了。2000年做乡镇卫生院调查时,潍坊青州市新农合办公室主任杨春花发现,很多乡镇医院连X光机的折旧费用都挣不出来,而国家要求5年折旧提完。

“以前,在农民心中乡镇医院水平太低,‘看大病没能耐,看小病不方便’。”牟庆萍告诉我,“农民小病去村卫生室,大一些的病就去县医院或者市医院。”于是,农民看病就医呈现“两头翘”的U型结构——75%以上的门诊在村卫生室就诊,65%以上的住院选择在区以上医院。

乡镇医院成为我国医疗体系中的一个断层,这又直接引发了医疗资源的错位紧张。一方面,改造之前的村卫生室条件简陋、乡村医生水平参差不齐、药品管理等方面不规范,存在安全隐患;另一方面,大量农民病号涌向县级或城里医院就诊,诊疗费的提升加上交通费等额外花费,“小病花大钱”和“低水平高医疗消费”现象严重。

“目前农村中‘小病扛、中病拖、大病进城;小病拖成大病,大病诊断就是晚期’的现象比较普遍,小病也要进城的‘看病难’,与小病也在县级医院消费的‘看病贵’都普遍存在。”牟庆萍说。

而处于中间纽带的乡镇医院却因为病人少而难以为继,造成卫生资源严重闲置浪费。坊子区内原共有6家这样的乡镇医院,生存状态大多如南流镇医院。

2006年,坊子区开始推动医疗资源重组,由坊子区人民医院牵头,托管了6家乡镇医院。原先的产权关系和人事编制不变,由坊子区人民医院派出骨干医生进入乡镇医院,同时投入大量资金对原有房屋进行重新装修和设备采买。

“接管”模式绕开了产权的限制,坊子区医院投入的经费为“借款”,待乡镇卫生院起死回生后分批偿还。乡镇卫生院的财务、药品配送、后勤支持统一为区医院负责,下派医务人员由区医院发放补贴,每人每月至少多收入500余元。原先人员的编制不变,按照乡镇工资序列发放薪水。所有工作人员统一按照绩效考评发放薪水。而坊子区人民医院集中收治急、重病人,床位利用率和病人数也稳步提高。

原来的南流镇医院是最先被接管的。“院内只有4排平房,没有地基干打垒墙,房顶是苇条做的。”谢淑梅对我回忆,“房顶漏雨,有的地方墙也塌了,也没有取暖设备。”坊子区医院投入了200多万元进行重新装修,并购买了大型X光机、多岛心电图机、大屏幕B超等十几种现代仪器。区医院派出了10名医护人员进入,包括两名主任医师、两名副主任医师和两名护士长,同时召回了卫生院的20多名医生护士。坊子区医院在派出医疗骨干后,将原乡镇卫生院的医护人员轮调上来进行培训。

3个月后,卫生院重新开门,第一年妇产科就接生了112个孩子。

改造后的南流社区卫生服务中心恢复了元气。院子里停满了村民的摩托车,门口的两间房子被辟为防疫接种室,逢8日、18日和28日为疫苗接种日,每月都有附近的100多名孩子在这里免费接种各种疫苗。

这天上午10点多,副主任医师刘维安已经看到了第15名患者,并收治了一名肺气肿患者和一名胆囊炎患者住院,他是这家医院的老医生。包括他在内,内科只有3名医生,经常忙不过来。“晚上要有一个人值班,如果白天再有一个人轮休,那就只有一个人当班了。”刘维安告诉我,多的时候一天要看40多个门诊。医院现在有40多张病床,可以做一般的普外科、骨科、妇产科手术,包括阑尾切除、疝气切除、子宫肌瘤手术、剖腹产等。“现在生活好了,农民也多了些高血压、糖尿病这样的‘富贵病’,不像以前见的最多的是‘喝农药’自杀。”刘维安说。

农民在乡镇医院就诊价格也比县、城市医院便宜很多,不收挂号费,生孩子顺产600元,参加新型农村合作医疗后还可以报销500元,住院费一晚只要7元钱,B超检查20元,血常规检查16元。在潍坊,乡镇医院住院人均花费为1000~1500元,如果升级到县区医院则平均要花1500~2000元,如果在三级市医院,这个数字将达到2000~3000元。

乡镇医院没有休息日,一周7天工作,因为他们的服务对象农民并没有按周末休息,他们只有农忙和农闲的区别。如果遇到重、急病号,乡镇医院就会将其送到“上级”坊子区人民医院。现在南流镇医院病床利用率经常为100%,上级坊子区医院为90%。

在接管南流镇卫生院模式成功后,坊子区人民医院又接管区内另外5家乡镇卫生院,总共投入1000多万元进行改造。两年多后,南流镇卫生院已经逐步偿还了100多万元的借款。“卫生院一年之后就开始盈利,每个月的毛收入有20万元,工资奖金支出大概6万元,办公成本4万元,纯收入有六七万元,每个月可以偿还区医院5万元。”谢淑梅说。这家刚刚恢复生机的乡镇卫生院已经开始建设新的大楼,总共面积2400多平方米,拥有100张病床,投资额400万元,乡政府和坊子区医院各承担50%。

坊子区人民医院副院长程之田告诉我,总共投入的1000多万元“接管”费用,目前已经收回了80%。区医院的就诊人数也大幅上升,2006年后,医院每年都新增100张病床满足需求。

医疗体系重心下移

对基层医疗资源的重组与再造,是潍坊医疗改革中重要的一步。“它要解决看病可及性的问题。”潍坊市卫生局局长、党委书记马安宁接受本刊采访时说,“让每个人能够得到最方便、安全的医疗服务,而不是都挤到大医院去。”

长期以来,我国的三级医院体系中城市大医院拥有最好的人才和设备,但医疗资源始终无法下沉到基层,资源分配和使用效率极度不平衡。“城乡卫生一体化管理突破了原有条块分割的壁垒。”马安宁告诉我。医疗体系的重心开始下移。

在新的体系设计中,区、县二级医院成为重整城乡医疗资源的龙头,通过“接管”的方式收编乡镇卫生院和社区卫生站、乡村卫生所,实习统一管理,形成“县、乡、村(社区)”三级卫生服务体系。乡镇卫生院向下则统筹了社区卫生服务站(城市)和卫生所(农村),负责人员、药品管理和技术指导。原先大量名存实亡的乡(街)镇卫生院,正在逐渐成为医疗系统基层再造的连接中枢。病员合理分配到医疗体系的各环节中去,而不是都涌向大城市的三级医院。

曾经被长期忽视的乡镇卫生院开始成为这个农业市的医疗主力,每年担负着全市29.26万人次的住院、1.1亿人次的门诊和65.02万人的健康查体。按照市卫生局的统计,潍坊居民年住院率约为5%,其中乡镇卫生院分流了其中的3%,区县医院占1.7%,市级大医院仅占0.3%。这极大缓解了大医院的压力,同时减少了农民看病的医疗费和交通费。参加新农村合作医疗的农民,在乡镇卫生院和村卫生所就医、住院报销比例还要比城市医院高一倍。

基层卫生机构通过提供公共卫生服务获得政府资金的补贴,医疗条件的改善也留住了更多的本地病人,医院的收入并没有减少。同时,其“低成本”服务又使病人的医疗费用逐渐降低。

2007年,坊子区人民医院门诊人数、业务收入、住院床日分别上升了21%、19.8%、15%,但患者的平均住院费用却下降了11.6%。公立医疗机构门诊人次平均费用73.18元,同比下降3.5%;床日平均医药费用251.07元,同比下降7.8%;出院平均医药费用1744.51元,同比下降28%。

2008年坊子区公立医疗机构完成门诊23.06万人次,同比增长36%;住院3.9万人次,同比增长58%。

潍坊对于基层医疗体系进行重新规划和组合。在农村,加强50所县级医疗机构(潍坊下属有12个县市,每个县市基本都有人民医院、中医院和妇幼保健院),每个乡镇设立1个卫生院,共设200个乡镇卫生院。每两个村设立一间乡村卫生所,服务2000~3000农民,村卫生所的数量要达到5000家。按照17人/万人的比例配置卫生技术人员,共需配置8960名卫生技术人员。“我们估计,一名乡村医生能够服务700~800名农民。”牟庆萍告诉我。

在城市,潍坊原有5家综合医院和十余家专科医院,以此构成高端医疗体系,每6000人左右的社区建立一家社区卫生服务站或服务中心,一共建设200家。原先散落于先乡间、小巷中的各种诊所,包括个体、集体、厂矿附属等形式,如今都按照统一标准打破体制界限纳入新的体系中。政府提供一部分资金补助,在青州每家进入体系的乡村卫生室可以得到地方财政5000元和山东省1.5万元的补贴;社区卫生服务中心改造完成后,可以得到卫生局30万元的启动资金。

乡村医生洗脚上岸

基层医疗机构的再造使乡村医生的命运也发生了改变。

1965年毛主席发出“六·二六指示”,提出要把医疗服务的重点放到农村去。数十万名赤脚医生应运而生,他们成为农村医疗的主力部队。

李新华就是当年正牌的“赤脚医生”,他现在是青州东夏镇李集卫生所的医生。1973年,李新华高中毕业,是村里少有的文化人,村长安排他到乡镇医院学习3个月,然后回村卫生室当“赤脚医生”。李新华每天给村民看病,村大队给他记一个标准工的工分,大概两毛多钱。当时村卫生室的条件更差,打针没有一次性用具,胶管、针头放在铝饭盒里架在炉子上煮一煮就算消毒,连普通的高压锅都没有。
按照2004年实施的《乡村医生管理条例》第二条的叙述——“尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格,经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生”,这是目前对“乡村医生”最正式的定义。

在我国的医疗人才体系中,执业医师和主治医师代表了独立行医的能力。“乡村医生”的资格由各省考试认定,程度低于执业医师水平。很长时期内,较低的行医门槛保障了最广泛的农村医疗服务,但目前乡村医生体系已无法继续满足需求。

李新华给我拿出了一摞红红绿绿的证书,里面记录了他“洗脚上岸”的历程,其中包括1996年通过省乡村医生考试的证书,以及各种各样的学习班结业证书。他今年已经57岁了,现在是一名主治医师,这期间他参加了长达30多年的各级培训,时间远远超过了任何一所正牌医学院的学制。握住李新华那双粗糙的大手,很难相信他拿的是听诊器、体温表而不是锄头。事实上,乡村医生也同样要照顾家里的土地,现在院子里还堆放着李新华家收下来的玉米。

“乡村医生本来就是时代的过渡产物。”马安宁说,“在2020年以前,我们要使其退出历史舞台。”由于缺乏补偿机制,潍坊乡、村两级卫生机构人才匮乏,大多数卫生院缺少专科以上学历的人员,村卫生室执业助理医师的比例不足10%。

乡村医生技能的升级依旧是个长期工作,对乡村医生的培训是潍坊医改中重要的一环。2009年潍坊市卫生局专门拨付了150万元作为专门培训经费,并且对所有纳入“一体化”的乡村医生进行重新考试,通过后方能上岗。

李新华的工作环境已经今非昔比。前几年公路征地,村里获得了一笔不少的补偿金,村大队拿出40万元盖了一座2层楼作为村卫生室,总共面积有800多平方米。

1996年,青州率先试行“城乡卫生一体化管理”,李集村的卫生室通过考核成为其中的一员,主要服务李集村和附近的三官村,覆盖1700多村民。从此,青州市医院每个月给李新华发放工资,并缴纳养老保险。

与李新华相比,36岁的郭龙珍算是科班出身的乡村医生,他的卫生所在不远的齐家村。1994年他毕业于滨州医学院临床医学专业,他的妻子齐云华也是齐家村人,从青州益都卫校毕业后回到村里办了一个小诊所,于是郭龙珍毕业后,夫妻二人一起打理乡村诊所。现在郭龙珍为助理医师资格,齐云华已经通过了执业医师的考试。

“喜欢聊天的,让他到这间房输液。”郭龙珍推开一间有10张床的观察室对我说,“喜欢安静的,来这间”,他又推开了对面一个房间,里面有2张床。他给每个房间都装上了空调,这在农村卫生所并不常见,他还颇为体贴地在为孩子打针的治疗室里挂了一串毛绒玩具。“有规模、有品牌,来看病的人才多么。以前床单都是脏兮兮的,谁来啊。”郭龙珍说。为了宣传卫生所的公共服务,他还自费修好了村里的广播喇叭。

1996年这对夫妇的小诊室也纳入了青州“一体化”的系统中。卫生局对于重组后的村卫生院有严格要求,除了人员合格外,必须至少有80平方米的面积,保证五室(包括诊室、观察室、药房等)分开,要有必要的仪器设备等。

2001年,郭龙珍夫妇盖了现在这座小楼。最开始没有钱,镇医院给了2万元,他们东挪西借靠着种姜的收入拿出了7万元,但也只能盖了一层;2005年夫妻俩筹集了4万元,总算把第二层盖完。2002年夫妇俩又招聘了两名护士,形成了现在2层小楼、4个人、12张床的规模,每天的门诊量有20多人。现在,夫妻俩已经不种田了。郭龙珍盘算着增加一项中医服务,把二楼开辟为中医诊室,这也是他当初扩建的目的。不需要增加人手,自己就能干,有了中医,卫生所的“竞争力”就更强了。

从体制上看,郭龙珍的诊所比较复杂:土地由齐家村大队提供,盖房的钱主要由夫妻自己出,诊所由县医院管理,药品、诊疗费用上交县医院结算(一年能上交20余万元),薪水由县医院依绩效考核发放。很难说清楚这个卫生所是谁的,国家、集体和个人共同完成了建设与运行的复杂过程。但重要的是,凭单独任何一方的力量都无法独自完成这个卫生所的建立。

社区卫生站重组

与农村卫生室相比,潍坊社区卫生服务站(中心)设立的要求更高。以卫生站为例,不仅需要至少100平方米的面积,还要求必须具备执业医师资格,最好还能提供中医诊疗、推拿等服务。

按照潍坊市卫生局提出的城市社区卫生体系规划,计划每6000居民能够享有一个卫生服务站,全市要形成200个这样标准化的社区终端。这些卫生站都是非营利机构。

2008年,潍坊卫生局向社会进行招标,最终确定了80个机构入围,包括原民间诊所、街道医院、街道防疫站、工厂卫生室等。范新芳的诊所就是其中之一。

范新芳今年50岁,看起来比实际年龄年轻很多,名片上印着“留日博士”的头衔。她在日本大阪大学博士毕业,1998年为潍坊市人才计划引进,担任潍坊口腔医院的院长。2003年,范新芳离职创业,建立了奎文口腔门诊部,这是潍坊市一家高档的私营牙医诊所。

事实上,范新芳是在听说卫生局向社会招标卫生服务站后,才在高新区开了自己的私营诊所。她在富华公寓以200万元买下了两层共250平方米的商铺,装修又投入了10万元。“起先我还想把墙都刷成彩色的,看起来更温馨。”范新芳告诉我,“但又担心无法通过卫生局的招标。”

范新芳的卫生站一共有5名员工,两名医生、两名护士,其中有一名中医,还有一名公共卫生服务员。范新芳一直有从事卫生公益的理想,对此充满热情。“父母去世都比较早,我希望能够向社会传递健康的理念,如果单为了赚钱我不可能来。”范新芳说,“在日本社区卫生服务很发达,连牙医都进入了基本医疗保障制度。”

范新芳所负责的鸢飞社区涵盖19个小区有近8000户籍人口。卫生站的工作主要有两块,收入也相应地分为两部分。第一部分为医疗服务,包括为患者门诊、检查、输液、注射、销售药物。社区居民只需要拿着身份证就可以来就诊,卫生站不收挂号费,其费用由物价局制定,不能自行改动。打一次点滴收3元,肌肉注射一次收1元。卫生站销售70种“基本药物”,可以从中收取限定的15%利润,2009年潍坊市卫生局将基本药物的种类扩大到了360种。范新芳的第二部分工作为公共卫生服务,包括建立社区居民的健康档案,对高血压、糖尿病人每年进行至少4次的回访,每月举办至少一次的社区健康宣传活动等。公共卫生服务的费用由政府支付,按实际工作量购买。潍坊市卫生局下发了一份服务内容手册,将其分为10大类共51项,每一项都做了详细说明。政府支付的价格从每份宣传材料的0.3元,到参与突发事件救援的200元/次,各不相同。卫生站必须按质按量完成政府要求的公共卫生条目,政府对此进行考核,并依据实际工作量支付费用。

政府通过购买卫生站的社区服务,落实大量的公共卫生工作。范新芳的卫生站有2/3的精力都花在了这方面,他们用了大半年时间进行入户调查,为每位居民建立健康档案。在每年的“高血压日”、“糖尿病日”在小区摆摊做宣传,为居民做免费体检,发放宣传品。在居委会的会议室,卫生站的中医还专门举办了一次中医养生的讲座。

由于卫生站的公共服务以户口界定,而事实上很多人的居住地与户口并不一致,尤其是在高新区这样的城市新区,范新芳希望卫生局能够以属地原则规划服务边界。

另一方面,目前卫生站的运行还无法做到收支平衡。“社区卫生站的宣传不够,来看病的还不多。平均每天20余人次门诊,过去半年做公共卫生服务得到政府3.1万元的补贴,而每月门诊量只够一名医生和一名护士的收入。”范新芳说。城市社区卫生服务站的运行成本比农村卫生院要高很多,“年底要交9000元的暖气费,想起来让人头疼”。

现在,范新芳每天都要在自己的牙医诊所出诊半日,她还需要用牙医的收益来补贴卫生站。不过她相信,认识到方便后病人慢慢也会多起来的。

并不是每个社区服务站都操心运营经费。东苑社区卫生站并不发愁生存问题,它位于老城区,房租成本不高,老年人看病也较多,每天能有五六十人的门诊量。另外这里可以替防疫站做疫苗接种,多的时候每天忙活100多名孩子。目前国家提供15种免费疫苗,每接种一次政府支付约7元钱成本。东苑卫生站有6名接种师,接种服务费可以占到每月收入的50%,每个月都能够做到收支平衡且略有盈余。

在潍坊的城市社区卫生网络中,每个街道都要设立一家面积超过1000平方米的社区医疗服务中心。目前奎文区9个街道办中,已有南郊、梨园、市政府机关医院3个医院可以转型为社区卫生服务中心;潍城区4个街道办中,已有康复、六院2个医院可以转型为社区卫生服务中心;坊子区4个街道办中,区中医院可以转型为社区卫生服务中心;寒亭区的2个街道办中,寒亭街道卫生院可以转型为社区卫生服务中心;高新区的清池医院可以转型为社区卫生服务中心;经济技术开发区也正在建设社区卫生服务中心。

社区与乡村医疗机构的重组与再造是潍坊医疗改革的重要一步。“它解决了医疗服务‘可及性’的问题。”马安宁说。

在基本实现基层再造后,今年潍坊医改提出了“就医10分钟,社区全覆盖”的目标:看小病,患者10分钟达到医疗机构;看大病,患者候诊时间小于10分钟;急救,10分钟以内达到急救现场。

补偿机制的转换

基层卫生网络的重建,提供了廉价、可靠的就医通道,但另一个问题是,即使再便宜的服务也需要钱,那么钱从哪里来?

换成马安宁的说法是,“尽管我们在每个角落都建好了餐厅,但居民没有钱同样不去”。尤其是对“大病”来说,钱是解决问题的最重要元素。在这个意义上,补偿机制的重建关系着医疗改革的最终效果。“这是医疗服务‘可得性’的问题。”马安宁告诉我。

事实上,目前政府对于医疗机构本身的直接补助在逐渐减少。在潍坊,公立大医院每年获得的卫生经费仅约占工资总额的5%~10%,医院购买设备、扩建院址的费用都由自己筹措,并要通过卫生局的审批。政府卫生经费多用于公共卫生方向,如疾控中心、血库、120急救系统等。

另一方面,各级财政对于公民看病就医的直接补偿则明显提高。尤其是在新农村合作医疗(简称‘新农合’)体系中,从2003年每人补助10元钱,大幅提高到2009年的每人80元(在这个体系中,参合农民每年将资金汇总,形成一个风险共担体,按照大数法则确定报销和补偿比例,每个年度将所有参合资金消耗完毕)。

依循新农合的发展脉络,观察补偿机制与比例的调整,则可能昭显其全局性的价值。

2001年,潍坊青州市开始在全国率先探索新农村合作医疗制度。原有的农村合作医疗制度已经濒于崩溃,其原因在于经费全部由农民支付,农民没有交纳积极性。在实际执行中,也经常被当作“农民负担”而被砍掉。

“我们首先在青州的山区、丘陵和平原地区选择一个镇共9000多人,做入户基线调查。”青州新农办主任杨春花对我回忆说,“了解农民参合的积极性,详细记录每户人每年的医疗支出,以便计算报销比例。”按照2001年青州的实验方案,每名农民出资10元,乡镇财政补贴2元——这笔钱原是财政补贴乡镇医院的资金,再由3家医院各补贴1元,形成每人15元的份额。这一年青州在3个乡镇14万农民中启动了这项影响深远的实验,设定门诊报销比例最多10%,住院最多可报40%。由于第一年参合人数少,计算不够精确,到年底新农合资金超支了8万元。2002年青州继续试点区扩大到了5个乡镇。

2003年卫生部开始在全国推广新农合的试点。青州将试点区增加到了9个乡镇,资金配给的比例也进行了调整,乡镇财政投入的资金增加到2元/人,同时县财政每人给付3元,省财政每人给付5元,形成了“10+10”的资金构成。“这一年的整体参合率只有61%,还有一个乡镇因为参合率仅超过10%,最后不得不取消试点。”杨春花说。

2004年补贴资金的结构再次发生变化,乡一级的财政不再支付新农合补贴。到2006年,各级财政补贴增加到了20元/人,省、市财政的补贴比例不断增加。2007年为40元/人,2008年为69元/人(省级财政36元,市级12元,县级21元),2009年增长到了80元/人。农民参合率达到97.63%,农民出资额也上升到了20元,青州农民则达到了25元。2008年的筹资总额达到了5.56亿元。

补偿机制的拨转改变了农民的就医范围和就医频率。

越在基层医疗机构就诊,新农合报销比例就越大,在乡镇医院以下门诊可报销20%,在一级医院住院补偿比为55%~70%;在二级医院住院实行三段式段补偿,起付线至5000元段,补偿比25%~35%;5001元至10000元段,补偿比35%~45%;10001元以上段补偿45%~70%。农民开始大量进入基层医院就诊,住院最高可获2万元补偿。

根据潍坊卫生局新农合办公室的统计,自2003年试点启动以来,全市新型农村合作医疗共筹集资金11.97亿元,补偿1531.09万人次,支付补偿金10.06亿元,其中获得万元以上补偿的3293人。“农民现在参合的积极性很高,我们不需要再敲锣打鼓地去送钱了。”青州市卫生局局长付光春告诉我。

“从某种意义上说,新农合的资金也救活了大量乡镇医院。”潍坊市新农合办公室的一位工作人员说。补偿机制的阀门从医疗机构转向基层民众,资金流入不仅减轻了“看病贵”的困境,同时也使基层医疗机构的再造成为可能。“小病拖成大病,大病熬成晚期”的制度根源在逐渐消解。

但目前从新农合的筹资总量上来说规模仍旧不足。2008年,潍坊市农民人均医疗费用为380余元,新农合年人均筹资88元,不足农民人均医药消费的1/4,与城市职工医疗保险的报销比例相比仍有很大差距(城镇职工的缴付数额也几十倍于农民)。从根本上解决农民医疗负担,还有待于财政加大投入以及农民个人缴付数额的提高。

普惠的层级

事实上,医疗费用和医疗技术都不可能无限提高,人的期望寿命不可能无限延长,就医的权利不可能无限自由。而潍坊医改本质上是在这种种不可能的限定中,寻找普惠的可能性。

在基层网络基本成型和新农合补贴资金进一步增加的情况下,2009年潍坊开始试行基本医疗卫生制度。

潍坊将“基本医疗卫生制度”分为五个层级:第一级为政府承担下群体公共卫生服务和教育的经费;第二级为政府承担下疾病预防的工作和经费;第三级,通过政府补贴达到小病在社区就诊低收费,同时政府承担全部防保经费;第四级,达到必要检查低收费;第五级,为基本药物低收费。

“我们设计了这样一个基本医疗制度内容框架,不同地区的政府可以根据财力状况选择实施。”马安宁说。但另一方面,基本医疗制度的推行又必须依靠基层医疗网络和补偿机制。

目前,潍坊卫生经费大约占财政支出的8%。按照这样的财力水平,潍坊定下了今年的目标:在大部分市县乡村达到第三级水平——社区卫生机构100%覆盖、公共卫生服务项目100%覆盖、公共卫生服务零收费、社区基本药物零加成。市、区两级政府为每人拨付10元用于公共卫生服务,再拨付15元用于360种基本药物零加成,总共费用达到25元/人,以后再逐年增加。

也就是说,潍坊居民在社区医疗机构中享有免费的公共卫生服务(建立个人健康档案、健康教育、慢性病干预等),同时可以以成本价购买360种基本药物,差价由政府支付。基层医疗机构不再靠“以药养医、以医养防”。在滨海区等财政状况更好的区域,增加基本辅助检查零收费,即免去一般物理检查、心电图、三大常规、小生化、X线和B超等费用。

按照潍坊卫生局的测算,完成今年目标达到三级“服务包”,需投入资金6.76亿元;达到“四级包”需再增加1.91亿元的基本辅助检查的资金。根据《潍坊市基本卫生服务包实施方案》的分析,即使中央政府不对潍坊提供最基本卫生服务包资金,实施第三、四级基本卫生服务包所需资金也只占潍坊市财政支出的4.77%、6.12%,“政府财力完全可以承受,这尚不包括政府已有的投入”。

分布于潍坊乡村与社区的5000多处基层医疗终端将承担“基本医疗卫生服务”,政府将6亿多元的资金注入,购买它们的公共服务,按照绩效实施考核。这是一个浩大的工程,需要强大的组织动员力,这也是对此前基层网络建设和补偿机制调整的一次考验。

阅读更多更全周刊内容请微信扫描二维码下载三联中读App,注册就有红包哦!

版权声明:凡注明“三联生活周刊”、“爱乐”或“原创”来源之作品(文字、图片、音频、视频),未经三联生活周刊或爱乐杂志授权,任何媒体和个人不得转载 、链接、转贴或以其它方式使用;已经本刊、本网书面授权的,在使用时必须注明“来源:三联生活周刊”或“来源:爱乐”。违反上述声明的,本刊、本网将追究其相关法律责任。

    相关文章

已有0人参与

网友评论

用户名: 快速登录

《立冬》现已上线即刻前往 App Store 搜索“三联生活节气”体验更多精彩。

《霜降》 《寒露》 《秋分》

微博@三联生活周刊
微信:lifeweek
扫描下载三联中读App
三联中读服务号