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卫生局长的困惑与解答

2009-03-03 14:25 作者:李伟 2009年第8期
2001年春节期间,马安宁去一家靠近交通要道的县医院调研。院长告诉他最近医院情况不好,原因在于交通部门节日期间抓安全,车祸少了,医院颅脑外科的病人明显减少,经济效益受影响。节后,他再到这家医院,院长说,严查交通违章行动结束后,车祸多了,医院日子又好过了。

潍坊卫生局局长马安宁

潍坊卫生局局长马安宁对于医疗改革最初的触动来源于几年前的困惑。

2001年春节期间,马安宁去一家靠近交通要道的县医院调研。院长告诉他最近医院情况不好,原因在于交通部门节日期间抓安全,车祸少了,医院颅脑外科的病人明显减少,经济效益受影响。节后,他再到这家医院,院长说,严查交通违章行动结束后,车祸多了,医院日子又好过了。

那年冬天,潍坊的卫生部门提出卫生院为流感易感人群打疫苗。马安宁到一家卫生院,院长半开玩笑地说,我们听卫生局的话上当了,打疫苗挣不了几个钱,但打完疫苗后,流感患者少了很多。而以前医院这时候,流感病人都排队看病。

马安宁的困惑在于,医院越办越大,设备越来越好,却和公众的健康发生冲突。问题出在哪儿了?

三联生活周刊:你认为行业卫生要向大众卫生转变,那么医疗机构与公众发生利益冲突的主要原因是什么?“看病贵”为什么会集中爆发?

马安宁:很多卫生工作者对于卫生事业的“公益性”认识有分歧,总是认为发展卫生事业就是要追求效率。

追求效率本身并非没有道理。上世纪80年代,看病难、住院难、手术难、特检难是很严重的社会问题,当时甚至连急诊、急救也难。“难”的原因之一就是医疗资源短缺,没有这么多医院和设备;另一个原因是效率低下,医务人员没有积极性。在那时候的改革,主要以调动员工积极性和增加卫生资源的方式解决看病难,这个思路是正确的。

但卫生事业发展到一定程度后,仍然用这种调动积极性和提高效率的办法就无法解决问题了,因为“看病难”已经成为次要矛盾,更重要的问题是“看病贵”。现在的“看病难”,也已经和当时的“难”性质不一样了。以前是资源供给型的困难,而现在则是购买型困难。有医院、有病床,但是很多人花不起钱。

所以我们在医疗改革之初过分注重效率,把卫生事业当作企业来看,没有看到或抓住卫生事业的特殊性。这个特殊性就是,当医疗资源的供给大于需求的时候,供需双方的信息是不对称的,而且是绝对的不对称。如果没有医疗消费的市场,医疗机构就会千方百计地制造需求,所以就会造成医院开大方、用贵药、乱检查甚至乱手术。另一方面,医疗机构会没有节制地开发新技术、引进新项目,制造一些无谓的新产品。如同这次金融危机中的那些金融衍生产品一样,来进一步地诱导需求。这时候,卫生费用会急剧上涨,造成恶性循环。

另一个问题是社会补偿机制没有建立好。在信息不对称的情况下,买方和卖方不应该直接发生货币的交换关系,而应该通过第三方支付。比如把钱筹集起来交给保险公司,由保险公司支付,起码形成一个三方关系,而不是简单的供求关系。

政府对于医疗机构直接投入减少了,医院更多要从老百姓身上赚钱。有时候我们看到医院的新大楼、新设备,心里五味杂陈,悲喜交加。喜的是卫生事业发展了,大楼盖起来了,里面富丽堂皇;悲的是这钱大部分是来自最贫穷的人、最困难的人。

此外,我们收费的办法不对。我们现在是按照项目收费,检查、打针、吃药,每个项目都要缴费。我认为应该按照床位、诊次,或者按人预付费都可以。

一个大问题的发生可能是多个问题在一个点上同时共振。政府投入跟不上、基本医疗保障制度没有建立起来、付费办法不对头,所以导致“看病贵”的问题集中爆发。

三联生活周刊:对于医疗改革的路径也有另外的声音,认为应该通过市场方式实现,你怎么看这种观点?

马安宁:我认为卫生事业本质就是公益性质,这是无可争议的。在公益性中,应该引入一些竞争机制以提高效率,但不能因此就认为卫生事业应该是市场化的。

在公益性的卫生事业中应该引入竞争机制,这样的表述我认为更准确一些。如果我们再回到纯粹的计划经济时代,把人全部养起来,再吃大锅饭,肯定是行不通的。如果将卫生事业完全放到市场里,资源配置竞争,业务竞争,那也是不合适的。公益性质的大旗是不能变的,符合整个卫生事业的实践。

现在需要讨论的是,在具体微观上、具体的服务机构中应该引入怎样的竞争机制。比如社区公共卫生,一个办法是把钱直接拨付下去,那么基层医疗机构就没有工作的动力。我们实行计件工资合同管理和考核,比如基层卫生机构照管了一名结核病人,我们给多少钱;做一次健康教育达到了怎样的效果,我们要给多少钱。如果说,卫生事业中有竞争机制,就认为卫生事业是市场化的,是不正确的。

我们在滨海区搞试点,患者25块钱看一次门诊,这包括了门诊、检查和药物的费用。如果医生没有履行职责,没有做必要的检查、开合适的药,那么他完全可以下次选择另外40多个社区卫生服务站。医疗改革宏观上是政府主导,具体运作上要引入竞争机制。

三联生活周刊:作为一名基层卫生局长,你认为政府财政对卫生事业应该有哪些侧重?

马安宁:卫生经费的增长已经远远高于地方GDP和财政收入的增幅,中央财政的投入应该加大。目前潍坊卫生总费用占地方GDP的4.2%,主要投入在公共卫生、预防保健上面。

现在对于防保机构的建设和基层卫生服务体系的建设,应该重点加强。比如防保工作中,精神卫生的保健看护工作比较薄弱,加强精神卫生机构是当务之急。精神疾病患者大多是弱势群体,如果社会不来关心,家庭、单位、组织也是有力使不上。

我国精神疾病的重症发病率在1.07%,这样算下来潍坊人口中就有近10万名精神病患者,而且这部分人生活在贫困线上。如果精神病防治中心能够提供药品,多数人都能够过比较正常的生活,正常从事工作。

我认为国家可以无偿提供精神病的治疗药物,因为这不是保健药品,正常人吃了会有较强烈的副作用,不能乱吃,也不会浪费。而且谁家里有没有精神病人也很清楚,投放具有准确性和目的性。药品的成本不高,每人每年也就需要100元左右的药钱。按照潍坊10万精神病人计算,一共需要1000万元。全国付出10亿元就能让精神病患者过上正常生活,我认为这个投入不大。

目前政府提供防保机构一部分资金,防保机构也通过医疗服务获得一部分收入。但是如果政府投入不足,防保机构的主要精力就放在了“治”上,而不是在“防”上。他们会把精神病人拉到医院来,让他住院给他吃药,而不是走进社区,从事预防工作。

三联生活周刊:潍坊近几年一直在推进医疗资源的城乡一体化改革,对基层医疗网络进行再造与重组。这项工作的价值在哪里?

马安宁:我们这几年一直在做医疗资源重组的工作。第一,可以最大限度地发挥资源效益最大化,尤其是优势资源的效益最大化;第二,避免恶性竞争;第三可以解决基层老百姓的看病就医问题;第四,可以稳定基层人才。比如让大学生去村卫生室、乡卫生院工作,没有人愿意去,他觉得连媳妇都找不到,第一天就想走。但我可以把他的工作关系保留在县医院,工作5年后,再派到乡、村医疗机构服务两三年,之后轮换。况且医疗人才的培养有自己的规律,大学毕业的医生,仅仅是住院医师,不具备独立行医的资格,真正能独当一面的是主治医师。如果把大学生直接派到乡、村医疗机构,他可能一辈子都成不了好医生。而如果在县医院工作5年,做到主治医师,到下面也能发挥作用。

三联生活周刊:你对于医疗“费用支付”办法的改革有哪些考虑?

马安宁:我们认为,如果没有控制费用和预防保健两个机制做支撑,医改试点将难以取得实效。我们在积极探索实施费用支付办法改革。一方面,在控费机制方面,实行门诊限价服务,努力减少不合理检查和用药,居民以固定的价格支付门诊费用,其中包含门诊、检查、药物等费用。医生在这个价格范围内对患者实施医治。另一方面,在防保机制方面实行病人预付费制,主要目的是控制住院费用,节约卫生资源,转变“重医轻防”的局面。可以由区劳动和社会保障部门将医保统筹资金,按年度一次性全额拨付到定点医院,医院包干使用,用于参保职工的住院医疗服务。超支部分由医院承担,结余由医院自由支配。

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