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乳腺癌手术:从加法到减法

2008-01-15 15:40 作者:鲁伊 2008年第3期
这是一台标准的乳腺癌改良根治术。在过去的30多年中,它已经成为全球应用最广泛的经典乳腺癌外科治疗手段。

尉承泽

“切,还是不切,这是个问题。”

2007年的最后一天,按计划,尉承泽只需要完成一台“小”手术。

这是一台标准的乳腺癌改良根治术。在过去的30多年中,它已经成为全球应用最广泛的经典乳腺癌外科治疗手段。

即使对于一个初出茅庐的年轻外科医生,这也不能算作一台复杂的手术,区别,也许只是完成时间和熟练程度:沿着标好的梭形切线,切开薄薄的的乳房表皮,然后以电刀游离主要由脂肪和纤维组织构成的皮下组织和乳腺组织。被无数诗人赋予万千美好词句的乳房,在无影灯下,只是一个上下位于第二肋骨和第六肋骨之间、水平处在胸骨边缘和腋中线正中,平均直径10到12厘米,厚5厘米左右的柔软组织。当它被最后移除,原来的位置上,暴露出深胸筋膜覆盖的胸大肌、前锯肌和一部分胸小肌,鲜红色的肌纤维,因为生理盐水浇注其上的刺激,蓦地一阵紧张收缩。

“哈斯特”革命

将时间的指针拨回1894年,站在手术台边的美国著名外科医生威廉·哈斯特(William Stewart Halsted),并不会就此停下他灵巧的双手。早在公元2世纪,古希腊医生盖伦就尝试过切除乳房的癌变组织。经过几个世纪的演变,在哈斯特生活的时代,局部切除乳腺癌已经成为一项很常见的外科手术,然而,术后的复发转移却困扰着绝大多数的外科医生。根据哈斯特的回忆,当时的乳腺癌手术术后复发率为58%到85%,而很多医生干脆承认,他们从来没能真正治愈一个乳腺癌患者。

借助当时解剖学对乳房淋巴回流机制的最新认识,哈斯特开始意识到,区域淋巴结可能在癌细胞扩散的过程中扮演着重要角色。在他看来,乳腺癌是一种位于乳房的局部病变,而腋窝淋巴结是癌细胞通过的机械屏障。如果能阻断这个通路,就可以实现乳腺癌的根治。

在这一理论基础上,哈斯特将以往乳腺癌手术的切除范围扩展到包含肿瘤的整个乳房、胸大肌、胸小肌以及腋窝淋巴结。1894年11月2日,哈斯特报告了他实施的50例乳腺癌手术的结果:无手术死亡,术后复发降低到6%。13年后,他又报告了232例手术结果,术后5年生存率达到了30%。在那个时代,这是一项革命性的突破。由此,哈斯特乳腺癌根治术成为被全世界外科医生遵奉的经典,直到今天,在一些地区的医院中,仍有医生在进行着类似的手术。

切得快,切得干净,消灭每一个有嫌疑的癌细胞,断绝它们向身体其他部分扩散的每一条路径。因为麻醉药和输血术的发明,以往外科医生不可设想的长时间、大范围手术此时成为可能。在哈斯特根治术发明后的几十年,外科医生以此为出发点,展开了一场场时间和技术的竞赛。

“切除竞赛”

在这场竞赛中,英国外科医生、解剖学教授爱德华·斯特比(Edward Philip Stibbe)1918年的一项发现让规则再次改变。在尸体解剖中,斯特比发现,在紧贴着胸膜外脂肪层的胸骨旁肋间隙,还分布着以往常被人忽视的内乳淋巴结。由于在哈斯特乳腺癌根治术后,依然存在复发转移的情况,医学界开始怀疑,以往是否忽略了癌症淋巴转移的另一个重要途径。于是,在四五十年代,医生们开始尝试更广泛的切除,其中包括附加胸膜外内乳淋巴结切除的“扩大根治术”,以及除内乳淋巴结切除外再切除锁骨上淋巴结,甚至是纵隔淋巴结的“超根治术”。

然而,好的愿望并没有带来更好的结果。1969年,丹麦医生达·艾弗森(Dahl Iversen)对乳腺癌超根治术与根治术的疗效对照研究显示,牺牲更多身体功能、忽略患者心理因素的最大限度的可耐受切除,并没能提高乳腺癌患者的术后生存率,反而却带来更多的并发症。自此以后,扩大根治术和超根治术逐渐被摒弃。

对扩大化的根治术进行反思的同时,以往被湮没在医学档案中的一份1948年的病例报告引起了一些专家注意。当时服务于英国伦敦米德尔塞克斯医院的外科医生帕提(D.Patey)和戴森(W.Dyson)尝试保留患者的胸大肌——负责上臂向内、向前和上下运动的最主要肌肉,进行了40例改良的哈斯特根治术。虽然术后随访时间较短,但有限的数据却显示,这种手术方式的预后与相对更激进的传统根治术似乎没有差别。

1963年,哥伦比亚大学的外科医生休·奥奇克鲁斯(Hugh Auchincloss)在一篇文章中激烈地抨击当时外科医生的普遍做法:“我们那些挥舞着手术刀、承诺一劳永逸地解决癌症问题的同行们,从来没有认真想过,一个残缺不完整的、几乎丧失全部功能的躯干在未来的时间里对一个幸存的病人到底意味着什么。在疯狂地开展切除竞赛和坐等肿瘤在不知什么时间不知什么地方重新冒出来之外,我们难道就没有更好的事情可以做吗?”

更好的办法

事实上,奥奇克鲁斯的确拿出了更好的解决方案。在帕提和戴森手术的基础上,他进一步保留了胸小肌。这,便是尉承泽正在进行的改良根治术。在提出后的十几年中,这个温和的手术方案逐渐得到专业人士的认可。而持续10到15年随访多个国家、多所医院随机进行的大量乳腺癌根治术和改良根治术后得出的结果证明,两者的生存率并没有统计学上的差别,在形体效果和上肢功能上,改良根治术则明显优于根治术。根据美国医师协会的统计数据,1972年,改良根治术占所有乳腺癌手术的28%,到了1981年,这个数字就上升到72%。

然而,所有这些改良,都没能改变一个共同的事实——乳腺癌的治疗,必然以丧失乳房为代价。

一个医生可以冷静而准确地描述乳房切除所带来的种种生理影响:胸廓畸形,上肢活动受限,手臂水肿,身体平衡障碍……可是,对于一名女性,乳房是自我认知的一部分,在生命的每一个重要阶段,都有它的位置。它可以是傲人的焦点,也可以是烦恼的源泉,生命的新阶段以它的发育为印记,血脉的延续依赖它的哺育……

无法忍受手术所带来的身体上的残缺,宁愿死于病情恶化或求助于奇迹和另类疗法也不肯接受正规的治疗,这种心态,并不仅仅存在于那些因为媒体报道而为我们熟知的明星身上。但是,传统的经典外科治疗方式,是否真的是唯一合理的解决之道?

无法根治的根治术

关于“我们能做什么”的好消息总是为人喜闻乐见,然而,在医学的发展历史上,那些“我们不能做什么”的坏消息,往往会引向更大的突破。伯纳德·费舍尔(Bernard Fisher)就是这样一个报告坏消息的先驱者。

从1959到1984年,身为美国国立乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(NSABP)负责人的费舍尔进行了一系列关于癌症转移机制的大规模随机临床研究。他发现,乳腺癌并不像人们以前认为的那样,是一种局部性病变,而是全身性、系统性的疾病。在诊断出患上乳腺癌的同时,癌细胞很可能早已转移到全身的各个部位,而且,尽管区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用,但却并非癌细胞的有效屏障。与之相比,血液转移是更具有临床意义的转移方式。

简而言之,费舍尔的发现意味着,再彻底的乳腺癌根治术,也不可能实现对乳腺癌的根治。这不啻是对一个世纪以来外科乳腺癌治疗理念的彻底颠覆。在转移无可避免,复发无法预防的前提下,手术还该不该做?又该怎么做?

几百年来,衡量一个外科医生好坏的标准,一直是能不能做复杂的大手术,切除是不是彻底,缝合是不是精准漂亮。可是,如果再漂亮的手术,也无法延长病人的生存期,这一切,是否还有意义?

这并非否定外科手段在治疗乳腺癌上的重要性。按照目前广为接受的乳腺癌分类标准,乳腺癌可分为非浸润性的导管内原位癌、小叶原位癌和佩吉特病(也称湿疹样癌),以及由前面几种原位癌发展而成的浸润性导管癌和浸润性小叶癌。有研究认为,预防性地切除非浸润性原位癌可以减少乳腺癌高危女性的乳腺癌风险和90%的病死率,而有效的控制浸润性乳腺癌的癌变病灶,也能降低体内总的癌细胞负载量,减少癌变部位对其他组织和器官的牵累。

问题在于,如何实现这种有效的控制?

减法时代

让我们再回到1894年,哈斯特的手术台前。这个外科学天才发现了消毒手术器械对于降低感染的重要性,他还推广了乳胶医用手套在外科医生中的应用。然而,对于病人体内的肿瘤,他所能借助的唯一武器,只有一把手术刀。

时间转到2007年,尉承泽的选择显然要多得多。乳腺钼靶检查、乳腺超声和核磁共振乳房造影检查这些先进的检查手段,让乳腺癌更容易被早期发现;放疗,化疗,内分泌药物,分子靶向药物,一系列的治疗手段,可以让患者体内的肿瘤显著缩小;高精度的PET-CT(正电子发射计算机断层显像)扫描,能够让以往很容易被忽略的全身转移无所遁形——而当转移发生,乳房局部的大规模切除已经没有意义。

所有这些新技术,都让旨在实现最小的有效治疗的“保留乳腺手术”成为可能。对于那些肿瘤直径小于3厘米、单发病灶、乳腺发育良好的女性,现有的治疗手段已经完全可以让她们继续拥有美丽的胸部曲线,而根据1995年公布的EBCTC保留乳腺手术辅助放疗与改良根治术追踪调查的结果,二者的10年死亡率与局部复发率几乎相当。

这样是否已经完美了呢?

让我们不妨在一间乳腺癌病房稍作停留。你或许可以见到一个完全看不出患有乳腺癌的窈窕女子,她的皮肤白皙,头发浓密,没有一丝痕迹泄露她经历过的手术、放疗和化疗。直到,她向你伸出她的手。

那是一只浮肿变形的手,握上去,几乎感觉不到任何力量。造成这种症状的主要原因,是迄今为止仍被广泛应用的腋窝淋巴结清扫。包括新式的保留乳腺手术,常规的执行程序,必定含有同侧腋窝淋巴结清扫,即外科医生口中的“掏腋窝”。

我们的身体中,大约有600个淋巴结,其中200余个位于头部和颈部,30到50个位于腋窝,剩下的分布在腹股沟。它们能够产生淋巴细胞,过滤、阻止和消灭侵入人体的有害微生物,脱落的癌细胞经淋巴管行至淋巴结,因为其滤过作用而停留下来。因此,通过检查腋窝淋巴结遭到侵袭的状况,便可以实现对乳腺癌的准确病情分析和预后判断,进而指导此后的治疗方案。此外,如果癌细胞已经在淋巴结内生长成继发肿瘤,清扫腋窝淋巴结还可以达到清除转移病灶的目的。不过,当腋窝淋巴结被摘除后,手臂的淋巴回流将受到阻碍,从而形成淋巴水肿。

寻找哨兵淋巴结

“假定,我们坐在向西行驶的一线地铁上,想要从公主坟到五棵松,不可能不经过中间的万寿路这一站。”尉承泽说,“淋巴回流的原理,与这很接近。”

根据这个原理,卡巴纳斯医生在1977年提出了“哨兵淋巴结”的概念。如果把癌细胞比作从公主坟地铁站——肿瘤的原发部位——出发的一名乘客,假如在万寿路仔细搜查的结果显示,这名乘客从来没有经过这一站,那么,几乎就可以肯定,他也没有到五棵松。万寿路,便是癌细胞淋巴转移的哨兵淋巴结。

1993年,外科医生埃里克斯(Alex)进行了世界上第一例放射性同位素示踪哨兵淋巴结活检。通过在癌变组织周围注射半衰期为6个小时的放射性元素Tc99,然后以伽马射线探测仪追踪Tc99浓度最高的淋巴结——哨兵淋巴结,取出后立即进行病理检验,就可以准确得知,癌细胞是否已经转移到了腋窝淋巴结。

同位素示踪法的准确率高,但却价格昂贵,需要专业仪器配合,而且有增加放射性暴露的危险。从1994年开始,许多医生开始采用生物染料法检测哨兵淋巴结。最常被应用的一种蓝色染料,被称为“美蓝”。

手术前注射到癌变组织周围的“美蓝”,青紫的一团,实在谈不上“美丽”二字。理论上,它会顺着细细的淋巴管,通向位于腋窝下的淋巴结。在那里,尉承泽切开另一个小口,切开皮下组织,打开腋窝浅筋膜,然后在暴露出的组织中细细探查。

他的搜索并不顺利。这还是一项相当新的技术,直至今日,蓝染的正确方法和准确率在全球都仍被激烈争论;为了尽量减少手术创伤,哨兵淋巴结检测法的切口常常比传统的腋窝淋巴结清扫切口小,手术视野相对狭窄;而很罕见的一种情形——也是他在这台手术中正巧遇上的情形,是淋巴管被癌细胞堵塞,“美蓝”根本无法到达哨兵淋巴结。

“再试一次。”事实上,他试了四五次。原定一个小时完成的“小”手术,持续了两个多小时。直到临时加的一台手术催着他上台,尉承泽才不甘心地发出指示,“清扫腋窝吧”。

“如果只看结果,当然和以往的改良根治术没有分别。但是,在更多的情形下,多花一点时间,就能为病人赢得一个保留腋窝淋巴结的机会。这意味着更少的抗生素、更短的术后恢复时间、更高的生存质量。”

说“不”的勇气和智慧

然而,并不是所有人都能认同这种新的外科理念。

1987年10月,美国第一夫人南希·里根被诊断出患有乳腺癌。她的癌变部位直径仅有7毫米,是当时的医生运用X射线钼靶检测仪所能探查到的最小的肿瘤。活检结果显示,南希患上的乳腺癌是十分常见的类型,而且,也并未扩散到乳房其他部分和淋巴结。

当时,对于这种类型的早期乳腺癌,采取保留乳腺、辅助放疗的治疗手段,已经被众多美国外科医生所接受。可是,南希却选择了切除病变一侧乳房的改良根治术。一位乳腺癌专家表示,南希做了一个非常坏的榜样,“她至少令人们对乳腺癌治疗的认识向后倒退了10年”。

但是,在一些媒体和乳腺癌病友组成的团体及网站上,南希的做法却成了勇气的象征。讳疾忌医的另一个极端,对癌症的盲目恐惧令人们切之唯恐不及,唯恐不彻底。当美国保留乳腺手术治疗早期乳腺癌的普及率已经超过50%时,中国的数字却还不到20%。这当然有中国乳腺癌检查不够普遍,发现时癌症多已属中晚期的原因。然而,另一个不可忽略的要素是,按照北大医院外科专家刘荫华的说法,在许多外科医生的心目中,乳腺癌的治疗办法,依然不过是“分分早期晚期,切掉完事,顶多做做化疗,做做放疗”的传统概念。医生的认识尚且如此,又怎么能希望病人可以理智、科学地对待自己的身体?对一种既有的治疗手段说“不”,需要对病人的情况做更深入更准确的判断,也需要更大的担当和勇气。

还是在那篇《纽约时报》的报道中,工作于美国波士顿麻省总医院的一位外科医生调侃道,“完成一例乳腺癌改良根治术,我只需要1个小时:20分钟用来指挥助手把手术椅调到我喜欢的高度,找到那张我最喜欢的披头士唱片当背景音乐,再展开一场关于晚上去哪里泡吧的小讨论;10分钟用来看病人的病历;剩下30分钟开刀……我一直怀疑,如果哪天早上红线地铁列车出了故障,我没能及时赶到,我的解剖学拿满分的实习生可能比我做得更好……不过,他永远别想顶替我完成一台保乳手术,在他赚到足够多的钱、可以请得起最好的律师之前。”

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