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中医的生死问题

2006-11-20 10:18 作者:朱文轶 2006年第43期
中医目前的生存问题的根源其实是与现代医疗行政制度的冲突,建国初期,西医人数仍然不多,“中医为体、西医为用”的方针解决了实际问题,却使中西医间的矛盾变得更为尖锐。

中医目前的生存问题的根源其实是与现代医疗行政制度的冲突,建国初期,西医人数仍然不多,“中医为体、西医为用”的方针解决了实际问题,却使中西医间的矛盾变得更为尖锐。

两个体制内培养的挑事者

写《告别中医中药》这篇文章的人叫张功耀,1956年出生于湖南郴州农村。他和何裕民、袁钟一样,几乎在同一年接触到中医这门古老医术。与后者不同的是,他的专业知识和医术来自于自学。1975年左右,他在朋友家看到的一部分家传中医书籍令他着迷。根据对这些书籍的研究,他开始尝试给熟识的人按图索骥地治病,充当了近乎赤脚医生的角色。张功耀不会针灸和诊脉,只凭《药性歌括400味》和《汤头歌》两部小书来给别人开中药处方。

张功耀边读书,边当业余医生。他最后一次给人看病是在1979年。他在读大学期间回老家,还有熟人找他开方子,说他的药方“很灵”。他给自己的祖父看过一次病,“那天他正吃着饭,突然就倒下了,迷糊不醒”。张功耀说,接下来9天的时间内,祖父像个植物人,脸色潮红,接受大家的喂食,但不排泄。他根据祖父的一些症状开了一剂凉药,结果病人果真逐渐康复了过来。

这些颇有戏剧性和成就感的往事并不足以支持他的中医信仰,相反,80年代他报考浙江大学时选择了哲学系,与现代主义的不断接触让他成为中医的反对者。尽管这曾是他的早期爱好之一,并让他在家乡获得声誉。而他50岁时因为一本名为《科学技术哲学教程》教材的写作,让他更坚定地从中医体制的继承者之一转换为一个系统的中医理论批驳者,他接受了一篇《中医是最大的伪科学》的文章中的观点。

2006年4月,张功耀在《医学与哲学》杂志上发表的这篇题为《告别中医中药》的文章,按照一些中医专业人士的看法,“实在算不上一篇严谨而专业的学术文章”。张功耀说:中医一直自我标榜为“仁术”。可是,这种“仁术”并没有表现出多少仁爱特征。举其要者,有如下一些:1.装腔作势,欺骗患者;2.推行异物、污物、毒物入“药”,坑害患者;3.以严格的“奇方”追求“奇效”为难患者,并为医生的无效施治开脱责任。在接下来的一篇文章中,他甚至表示:“我可以负责地说,中医既不是什么积极的文化,更不是什么科学,甚至还不够格称‘伪科学’,而是中国古代落第文人,利用人们‘病急乱投医’的心理而刻意做成的骗局。”

这一连串文章和他的业余中医背景一样缺乏常识,却观点鲜明,很容易得到响应,并将民间已经广为存在的争议激发到台面上来。在随后的几个月,争论开始出现。很多人注意到这个读哲学专业的反中医人士,其中包括一名在纽约行医、名叫王澄的华人康复科医生。

1977年毕业于中国新疆医学院的王澄是在标准的西医教育下从医的专业人士,有一系列丰富的现代医学教育背景和实践经验,他先后在四个城市的大医院任职,包括新疆医学院第一附院、长春白求恩医科大学第三附院、武汉同济医科大学协和医院和北京安贞医院,1996年他到哥伦比亚大学长老会医院做住院医生,后在纽约行医。他扮演着“1929年中医存废之争”中力主“取消中医”的西医代表、著名医生余云岫的角色,后者毕业于日本大阪医科大学,曾在论文《灵素商兑》中,以西医理论和自然科学为标准,来验证《内经》,批判中医理论之空疏。王澄的代表作是《全世界的主流医学就是现代医学,只有中国有两个医学》。

而王澄在网络上出现的言论看起来和他的专业背景毫无关系,充满着煽动性和主观色彩。他在业内著名的医学网站“医学捌号楼”上发了一篇帖子《写给中医学院和中医药大学青年学生的一封信》,让中医院校的学生们“千万不要上你们骗子中医老师的当”,“策反”中医院校学生,“和教育部以及你们的学院商量一下,尽快把你们的医学学习内容转换成100%的西医内容”。

10月份,国家发改委开始征集民众对新医改的建议,被王澄看作是一次机会。他和志同道合的张功耀商讨征集“促使中医中药退出国家医疗体制”的签名活动。

张功耀说,王澄草拟了一份初稿传给他,他把其中言词过于激烈的部分删掉之后,形成目前网上流传的《促使中医中药退出国家医疗体制签名的公告》。王澄认为还是以国内学者领衔提出比较好,就把张功耀的名字放在自己的前面。这篇公告的主要态度是三点:采取适当措施,让中医在5年内全面退出国家医疗体制,回归民间;立即停止缺乏科学原理、违背科学精神、没有安全保障的中医中药研究;善待已经取得相关执业和职称资格的中医师。

这次签名行动本身比公告的内容更让人注意,一场关于中医发展问题的讨论再一次演化成关于“取消”和“捍卫”中医的争论,并将争论由专业领域扩展到了民间。

终止这场民间争辩的同样是卫生部。10月下旬,卫生部新闻发言人针对这场“取消中医”的讨论明确表示,“这样的签名行为,是对历史的无知,也是对现实生活里中医药所发挥的重要作用的无知与抹煞,卫生部将坚决反对这样的言论和做法”。

“中医为体、西医为用”及遗留问题

事实上,比起这场肇始于网络流于表面的争论,20世纪50年代国家成立之初所面临的是更深刻的现实问题。1929年那些西医反对中医的重要依据之一在这时才终于体现了:中医与现代医疗行政制度的冲突。

“50年代,在物质条件和自然条件都很恶劣的时候,整个卫生系统最如临大敌的就是如何控制传染疾病蔓延。当时‘肠伤寒’、‘肺炎’、‘流感’和‘肺结核’在各地纷纷出现。”何裕民说。

在防疫上,中医看起来是无能为力的。袁钟说,中医只面对个体,现代医疗制度是面对群体。传染病来了,西医要隔离,要动员所有的社会力量,把病人活动限制在一个区域里面,中医则显得很无助。

而迅速发展投资巨大的西医,不仅在当时的财政能力上完全不允许,更重要的是,对现有建立在中医体系基础上医疗资源的改造不可能在一两年内完成。研究者郝中先说,当时整个国家的西医才不过数千位,而且基本集中在大城市,20世纪30年代末由朱席儒、赖斗岩两位医师统计的全国西医的数字最有权威性,也是医史研究中被普遍征引的依据,两人统计的人数是5390人。三四十年代卫生部门官员薛笃弼也承认:“现在全国约有2000个县。有西医地方尚不能占十分之一二,其他十之八九的县,率皆接受中医药支配。”

当时的湖南教育会在给全国教育会的提案分析说:“我国人众,改用西医约须40万人,至少非20万不可,现国势如此贫蹙,一时有何能力设多数西医学校造此40万或20万医员,恐20年亦办不到。”假如“专重西医者,非有10万人不足供全国之用,然至速亦需20年后方养成,其数万万元培植费按现国情实难筹措”。事实上,这一估计也过于乐观,历史证明,此后25年里,全国培养的西医总数也不超过3万。同一时期,伍连德博士在对比中日两国医生与人口之比时曾感慨地说:“中国有四万万人口,但只有一万个医生。目前的文明国最适当是一千人中有一位医生,日本五千五百万人口,有六万个医生,如依上例,中国差不多该要四十万医生,实际上不过有四十分之一耳。”且“中国医生八人中只有一人是西医”。

到1949年,这一局面基本维持不变。对政府而言,最现实的策略是就现有系统进行改造——一种类似“中医为体、西医为用”的方针。50万中医大部分散布在中国农村,基于这个资源基础,通过强有力的社会动员渠道,把中国传统的中医治疗方式和西医的这样一种防疫行为结合起来,使防疫体系变成一个农村基层社会组织里面的一个组成部分。

研究这一问题的杨念群说:“新中国成立后,政府就不断地在农村组织各种医疗队,通过国家的社会动员来克服这样一种农村缺医少药和防疫行为个体化的局面,靠这种短暂的大规模巡回医疗来解决这样一种基本的缺医少药的不平衡状态。”

在此背景下,各地中医院校以培养中医为初衷,但实际上已经是中西医混合的教学,是用西医的教育模式快速培养中医人才,输送到农村和基层。很多后来体制内的反叛者往往就是接受的这种“西式中医教育”。也有反过来的力量。研究者方明东说,1956年,时任江苏省卫生厅厅长,在创办中医师资进修学校上颇有经验的老中医吕炳奎调任卫生部中医司司长,中医司随后开展了西医学习中医的工作,简称“西学中”。吕炳奎牵头起草了卫生部的“西学中”报告,让南京方面编写了《中医学概论》,推向全国使用,并在很短时间内又在全国办了上10所中医学院。

“1962年,由于三年自然灾害,国家经济困难,对各行业进行了精简,教育系统也同样面临40%的精简。根据精简精神,卫生部教育司提出,全国23所中医学院只留5所,即南京、北京、上海、成都、广州。但最后在多方努力和讨论下,中医学院几乎全部保留下来,只是河南洛阳正骨学院和河北中医学院因省里坚持下马,实际保留下来21所。”方明东说。

60年代到80年代国家在卫生防疫领域的成就足以证明这一方针的行之有效。袁钟说,但危机也隐藏其中。中国成为现代医疗体制国家里唯一一个两种传统迥异的医学“同唱主角,争唱主角”的国家。

那些60年代到城里医学院经过培训的赤脚医生实际上已经在实践中不完全采用中医手段,而是中西结合的治疗方法,他们在成为农村防疫体制一部分的过程中,也传播了西医知识;“中医为体,西医为用”造成的“体用分离”,使西医实用性的一面深入人心,同时现代医学制度得以根本性成立,在这一制度下形成的卫生管理体系,必然以西医为主导,这造成了“少数人领导多数人”,这一状况尽管很快得以扭转,西医成了医疗队伍的主体,但被边缘化的中医和主流化的西医分歧,或者说,中医和现代医疗制度的矛盾不仅没有消失反而随之加深,也给难了的“中西医之争”不断埋下伏笔。

中医药现代化悖论

二者最尖锐的一个冲突可能始终围绕着医药行业扩大化生产下“药品安全”这个最重要的主题。

以用药安全为目的的“医药管理分家”是现代医疗制度的核心之一,药物是由药物研究机构控制监制。医药分家后,中医不能独自配制中药制剂,要配制剂必须申请,将组方上报药监局审批。方明东说,而中医自古传承至今的配药制剂行为,是医药不分家的。中医将有效的药方配制出一种有针对性的普遍可用的通方药剂,以方便同类患者,因此,中医自古以来都是以医管药,即“用药如用兵”,药物的用法完全是由医生控制监制的。一名合格的中医师,必然会临床亲自制药,必然能辨别药的好坏优劣,甚至能亲自采药制药,许多成方名药都是中医师临床实践的总结。“很多老中医抱怨,限制中医独立制剂,束缚了他们的手脚。”

另外一些中医认为,现代中医教育已完全复制西医模板,完全破坏了古老的中医师徒传承方式。著名的老中医吉良晨就是这个观点的代表者。他说,他自己学成前拜了4个老师。师带徒也要按部就班地进行,分为佐诊、半放手、放手三个阶段,老师要循循善诱,师徒间要互相“问难”,师傅问学生、学生问老师,从而教学相长。刚开始学生只是在旁边看,是见习阶段,“佐诊”;然后开始帮师傅抄方,这时已有一定临床经验,能掌握常用中药的药性、用法;在经过这个极为严苛的阶段之后,老师可以根据情况放手让学生单独诊病,“而现代教育是工业化的批量生产,根本没法产生真正称职的中医”。

教育方式争论背后的真正挡板同样是“医药安全”。现代教育体系是和《执业医师法》相联系的——为了保证行医资格,必须有4年以上医学院校学历者,才能参加执业医师资格考试。考试内容近2/5是西医知识。而民间大量的中医无此学历,不懂西医,不懂外语,虽然医术高明,也拿不到行医资格,行医即属非法,中医的医疗事故也要由西医来鉴定。相应的规定包括抬高中医师开设门诊部的资格,全国已停止批准新设置个人门诊部,旧有门诊必须大于300平方米,这对民间中医的注册资本要求不低。方明东说:“一些中医认为,本身被西医压迫的生存空间已经很小。中医想发展,但已经完全无法从西医主导的市场分享收益。”

更彻底推进中医现代化也许有助于解决,这些既是现实矛盾又是历史遗留问题的“中西医之争”。至少决策者在提出“中医现代化”的时候是为了给困境中的中医寻找出路。日本的“汉方”和韩国的“韩药”是一个参照系,这二者用打入国际市场的药材获得了巨大的收益,“很多人,包括中医界内部的人,都认同巨大的国际市场可能会解决中医药的内需不足,为中医赢得市场和资金。”方明东说。

变化其实从14年前就开始了。1992年,科技部中国科学信息研究所教授徐绍颖归国后,向科技部申请了“促进中药出口创汇的战略与政策研究”的课题,这个课题拉开了中药现代化的一个序幕。4年后,在原国家科委社会发展司司长甘师俊、国家中医药管理局副局长李振吉等人的领导下,进行了中药现代化发展战略研究。随后,中国新药研究与开发协调领导小组提出中药现代化科技产业行动计划,得到了国家批准。

课题组负责人之一、中国科技信息研究所研究员贾谦说,在该研究中,强调了要搞清楚中药的药效物质基础,提取有效成分,争取两三种现代化中成药进入国际主流医药市场,同时提出了中药的标准,“并提出了敲开美国食品药品管理局(FDA)大门之类的口号”。

这个想法很鼓舞人心,中药颗粒饮片的推广是这一政策最直接的产物。中国药材集团公司经理韩培还记得1998年在南京召开的中药现代化国际会议——从事中药的人都来了,“抓质量、抓剂型改革,讨论中药现代化的发展方向”。根据课题要求,课题组提出了几个重点中药品种的现代化,威麦宁、复方丹参滴丸、银杏灵等入选。韩培即为威麦宁的负责人。此前,复方丹参滴丸已经成功敲开了美国FDA的大门———通过美国FDA的新药临床研究审评。2001年,在国务院发展研究中心一位官员给中央上书建议之后,2002年,中央决定实施《中药现代化发展纲要》,其中特别提及:扩大高附加值、高科技含量中药产品的出口份额,争取2~3个中药品种进入国际医药主流市场。

这种让中药适应西药标准打开市场的办法,简单说,就是将“中药”变为“植物药”。二者的区别就在于:中药是中医大夫按照中医理论、根据八纲辨证所使用的药;而植物药是根据美国FDA《植物药产品行业产品指南》中规定,“包括植物类、藻类、肉眼可见的覃类以及它们的混合物”。但问题也随之而来——以现代药理学研究结论作为中药选方依据,扩大生产,可能会导致中药制剂临床使用混乱,安全问题反而随之而来。方明东说,例如,日本厚生省曾对小柴胡汤改善肝功能障碍的功效予以认可,并将该方作为肝病用药正式收入国家药典,以致造成全日本上万肝病患者同服这一处方的“盛况”,但两年以后,日本就出现了88例慢性肝炎患者因小柴胡汤副作用,而导致间质性肝炎、10例死亡的情况。此事件后,小柴胡汤销售额下降了1/3,还遭遇了从医疗保险中开除的危险。

另一方面,以西药为管理标准的方式,迅速在种植户、饮片厂、中成药厂引起反弹。一名业内人士曾撰文反对这种并不适宜中药的现代化,他说,“按照这种中药现代化的思路,相当于认为中国几千年来的传统药材产区生产的药材是不规范的。中药材是在复杂多变的生态系统中栽培,而且正是这些气候条件才造就正宗的药材”。

在几例打进国际医药市场的中药碰壁后,这个中药现代化计划正面临着调整。贾谦和他的课题组也开始反思中医药传统和现代化之间的重重矛盾。

“是否只有一个标准?”也许在这个问题被更好地解答之前,关于中西医的争论还会持续下去。

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