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越来越大的医院

2005-08-16 12:57 作者:朱文轶 2005年第31期
李玲说,我们国家发病率最高的是恶性肿瘤和心血管病,这是典型的西方国家的疾病谱,而美国人年均5000多美元的医疗支出,占GDP的15%,“我们承受不起。所以一定得走低成本的路”。

李玲说,我们国家发病率最高的是恶性肿瘤和心血管病,这是典型的西方国家的疾病谱,而美国人年均5000多美元的医疗支出,占GDP的15%,“我们承受不起。所以一定得走低成本的路”。

虽然因种种原因,从80年代末起酝酿多时,于90年代初开始实施的“医院分级管理体制”在1998年已经被叫停,所谓“三甲”、“二甲”的划分实际上已经不复存在,但人们还是习惯那样的叫法。这些三甲医院成为医疗市场中带有垄断色彩的庞然大物,显然并不只是市场的逻辑。

“大地产商”的大医院

“地产商操心的土地和资金链的事,我们大医院也在操心。”此话是武汉最大一家医院的副院长告诉记者的,“很难在医院办公室碰到院长,大家都忙扩建去了,圈地、盖楼。”

前年的一次拍卖会上,一位让人好奇的买家以3.36亿元高价收购了长期处于亏损状态的北京金朗大酒店,这个价格比此前被拍卖的北京奥林匹克饭店价格高出4倍还多。直到拍卖会结束一个月后,人们才知道,这位神秘买家是金朗大酒店的邻居——北京同仁医院。同仁医院收购金朗大酒店是因为其门诊和住院的“爆棚”。

到今年8月份为止,记者了解到,同仁医院东区每天的流水收入平均在90万元左右,最高的一天曾经达到过120万元。按照日流水90万元计算,同仁医院东区一年的收入总额为3.285亿元。也就是说,一年的流水就相当于原先那家四星级酒店的标的额。同仁医院东区每个床位费每天的收费标准不尽相同,分为800、1200元几个档次,这个收费标准也超过酒店标间价。据说,改造后的酒店给同仁医院增加了一倍的就诊容量,尽管如此,住院率仍然会保持在100%。

大医院几乎无一不在大兴土木。卫生部医政司原司长于宗河告诉记者,全国现在还有2000万平方米的医疗大楼正处于兴建中。2000万平方米是个什么概念?差不多相当于全北京一年土地供应量的一半。这还不包括像同仁这样“以‘盘’代‘盖’”的。

协和医院也在几年前用2890万元买下了面积达2600多平方米的北方饭店,作为其“皮科门诊”,以扩大门诊门面。政协委员、协和医院教授赵荣国告诉记者,协和医院门诊楼建成时日门诊量只有2000人,现在超过了5000人。他说,“每天协和医院东院、西院的门诊量高达7000人——患者看病难也是我们最大的难题之一。

相比之下,丁会文原来所在的西安医科大学第一附属医院就正在为资金发愁,这位国内心血管学科知名专家曾是这所医院的院长。他告诉记者,西医附院的一幢“自愿楼”是50年代修的,刚刚拆了,盖新楼的资金目前还没有到位,拆楼又让医院减少了不少床位——本来就已经够紧张的。“也是被逼成这样的,”丁会文说,“老楼没有卫生间,住宿条件差,不拆影响整体环境,竞争不过对手”。他说的“对手”是指陕西省人民医院,原先同属“三级甲等”,相隔不过几条马路的距离。

“红薯政策”和三甲之争

丁会文说“这轮扩张期”却伴随着建国以后第三轮的“看病难”。他说:“第一次是70年代末,医生都响应号召到农村看病去了,要减轻农民负担减少他们进城看病,城里的医疗水平和设备都不高。第二次是90年代初,一大批出国留学的医生回国,但国内医疗环境太差,很多人不愿意留下来。当时,有国外的医疗小组到我们医院,发现包括抗菌素、注射用水、监护机和体外循环机这些基本设备都没有,他们后来几次连纱布都是自己带的。”这一轮,却是因为医疗资源分布的极度不均匀。

为了和国外接轨,扶持二级、三级医院的到位,卫生部在80年代末90年代初开始酝酿“医院的分级管理”。“让决策者始料未及的是,在医院分级管理体制的推行期间,各省市政府都大力支持自己的医院评上三甲,设备短缺竟一下子变成了资源过剩。”丁说,因为设备是硬指标,一些县市医院为了评上三甲,甚至从国外购买淘汰的二手CT机,“当时新的CT机要400万元左右,二手的一台100来万就能买到了。”“一夜间几乎所有的县市医院都有了CT机”。

和设备一起过剩的,还有地区医院配置的不合理。政协委员方廷钰说,“我们这个和平里,很小一块地方,就有中日友好医院,和平里医院,太阳宫医院,煤炭医院,那么多医院都挤在一块,肯定只有相互争夺病源”。

“北京现有68家三级甲等医院,实际上20到25家就足够了。”丁会文当时是陕西医院评审专家组的组长,他说,每年评都会有省市领导找上门来打招呼,有的时候,下去检查,明明这个医院是用的二手CT,这是卫生部禁止的,最后,说情的一来,还是放行了,“长期以来,医疗系统就形成了条块分割,各部门都有各自的大医院,在这个既定体系的前提下,要兼顾到各方利益,省医院评了,没法不给部属医院评,每个地市又要有一个。”“最后‘三甲’越评越多,谁也没法得罪”,丁会文说当时医疗系统内部把“分级管理”戏称为“红薯政策”:生的时候硬,熟的时候就软了。

作为“医院分级管理”政策主要的制定者和执行者,于宗河说,政策原本都规定得很清楚,县市级医院200到500张床位属于二级甲等,500张床位以上是三级医院,1000张床位以上是三级甲等。“我们强调区域规划,要求三级医院服务的覆盖区域至少有30万人口,年门诊量在90万”,“硬件和软件相比,以软件为主”。

国家制定政策的初衷,于宗河说,是希望形成大医院、中等医院和小医院纵向之间相互支持和协调的关系,实现“双向转诊”——“大医院主要负责疑难病症,小医院以普通门诊为主,患者能从大医院转下来,也能从小医院转上去”,“医院彼此之间不应该是一个竞争关系”。

但最后的结果却是南辕北辙。首先,“双向转诊”的想法就碰了钉子,原因很实际,丁会文说,享受公费医疗的病人不愿意转去小医院。据了解,因为公费医疗的划片分割,北京同仁医院的大病统筹合同单位多达422家,承担23.5万人的医疗任务,并负责19个单位1万余人的公费医疗代管工作,光这一项,就诊压力可想而知。

更主要的是,丁会文说,“那些因购置大量设备而增加成本的医院,谁也不愿意把病人转下去,病人是支持医院大的基础,医院越大吸引的病人越多,吸引的病人越多医院的权力也就越大。这样,大医院自然承担了越来越多的门诊量”。

“断奶”后大医院的床位经济学

床位数是医院评级的一个重要指标。在原来的医疗体制下,床位意味着规模和每年财政给医院的拨款额。于宗河告诉记者,但后来,床位在指标上的意义已经丧失了,“因为即便按照每张床1700块的补贴,政府每年的财政补贴,还是只占了医院总收入的不到10%”,“这笔钱分到各个科室的确连奖金都不够”。

“卫生财政体制属于‘分账吃饭’,中央调控能力很差,但之前,政府把大量资源放在了公共卫生和农村医疗上。”李玲说,中国的医疗保障体系,最开始都是沿用苏联的体制,“我们从1952年开始建立公费医疗,国家机关、事业单位、军人都在公费医疗的体系里,企业实施的是劳保医疗,这两个体系覆盖了城市居民的医疗保障。农村从50年代末开始推行农村合作医疗,当时是依靠人民公社、生产大队这么一个集体的形式来筹资,实际上是合作医疗服务体系,靠大家集体的资金,提供服务的是赤脚医生,他也拿集体的工分,算是互助的服务体制。在这个体制中,中国曾经取得了令人非常骄傲的成绩,1949年人均寿命只有35岁,到1978年已经是63岁了,这当时是国际公认的奇迹。”

“但是改革开放以后,尤其是80年代财政政策改革以后,政府对医院的投资呈大幅下降,医院要自己挣90%以上的费用,这个变化太巨大了。”于宗河说,口子的确也是政府开的,政府允许医院从药费里提取15%的差额价,允许医院的各病房可以有10%到15%用来市场化。

“但市场化的边界在哪里,谁也没有说清。”丁会文说,一旦步入市场经济,接下来的变化,卫生部已经限制不住了。他说,西安医科大附院进第一台CT机是财政拨款添置的,1993年的时候,整个陕西只有他们和省人民医院有,开始,一天有二三十个病例的检查,后来,每天检查的病人增加到两三百,做一次检查要排队排到十几天以后。为了添第二台CT机,医院员工集资了1000万元,“这事被卫生部知道了,把我批评了,集资款全部退回”。“那时候,卫生部门对医院还是有监控的。但随着财政拨款的减少,对医院没有一个比较好的补偿机制,监控就失灵了。因为医院会反问,‘你不给我条件,还不让我发展?’”

丁会文说,一开始增加床位要和基建一样,向上申报项目,获得批准。“在三级医院的标准上有一条:符合条件的医院必须具备康复科,一些医院就以筹建康复科为由扩建‘康复病房’,一个病房就增加近千张床位,再把病房专门交给一个公司进行市场化运作。”“后来因为有10%到15%这个浮动额度,许多医院科室在走道、病房增加床位,连申请这个程序都免了。”

床位这时候已然不是一个有着行政色彩的指标,而是各医院眼中安身立命的饭碗了。于宗河说,这两年内,国内主要的三甲医院的床位平均增长了一倍以上,“他们还在扩建,以增加更多的床”。

谁来终结这场“博大游戏”?

来自卫生部门的数据表明,我国医生人均每天接诊4.5人次,而许多大医院医生每天接诊达60多人次。而我国每千人的医师数为1.67,英国只有1.37,日本也不过1.96。“这说明,医生在大小医院分布得极度不均”,于宗河说。

北大第一医院院长章友康说,北大医院本院有1300多张病床,病源源源不断输入后,住不上院的状况一时很难解决。为了买地建第二住院部,当时贷款1个多亿,用了5年时间还清,医院一年要还两千多万元。这种还款状况,医院还是顶着一定的压力。

与北大一院相似,这些大医院身不由己地进入了一场“博大游戏”。一方面,政府继续扶持着他们的扩张,使他们成为名副其实的医疗航母。据了解,今天2月份,国务院再度批准北京协和医院门诊、急诊楼及手术科室楼改扩建工程,建筑面积22万余平方米,项目总投资22亿元,协和住院床位将在原有的1800张基础上继续翻倍,更年轻而高学历的医务从业者不断充实医院的人力资源。到目前为止,协和医院3742名工作人员中正副教授及相应职称人员达466名。另一方面,更多的患者从外地慕名而来,往大医院挤。事实上,章友康说,每年到大医院就诊的人群,有60%至70%都属于基层医院能解决的常见病、多发病。

北京同仁医院每天能出门诊的只有100多位医生,而它的日均门诊量为3500人,许多医护人员劳累不堪。北大三院一位不愿意透露姓名的护士说,心脏急救科的护士一天早晨交接班时,一下子晕倒了3个,都是因为太累。一次她一个班忙下来,尽管憋得难受,可就是解不出小便,膀胱麻痹了。有时在家睡到半夜猛然惊醒,怀疑在班上配的药是否出错。“做护士8年,她的体会是越来越累了,因为病人越来越多了”。

卫生部规划财务司副司长于德志对卫生系统医院负债问题进行了初步分析,他说,这些年来,医院负债额呈较快增长趋势。2002年,卫生系统医院负债总额为862亿元,2003年为1058亿元,资产负债率为24%,其中城市医院为23%,长期负债为226亿元,主要是银行贷款,用于盖房子买设备。丁会文说:“这恐怕不是市场和医院自身能够改变的,”丁说,我们应该重新思考政府在医改中的作用和定位。

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