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高收费与亏损:大医院的价格怪圈

2005-08-16 12:56 作者:王鸿谅 2005年第31期
高润霖很明白这一点,他举了一个例子,“我国虽然还很穷,但部分医用消耗材料,如血管内支架价格在全世界竟排到第二位!血管支架在我国现行价格为1.8万元人民币,而在产地美国却是0.8万元人民币。1万元是如何多出来的?扣除税费及医院赚取的管理费,大部分都被各级分销商瓜分了。你说看病能不贵吗?”

在政府对公立大医院的财政补助只占医院总收入10%的现实下,医院主要靠提供服务和药品来补偿它的支出。这种过度的市场补偿,必然出现种种不规范行为。“这像是养鸡,要圈养,就要喂饱,要是喂不饱,鸡必然要自己觅食,跑到田里去糟蹋庄稼。”卫生部卫生政策法规司原司长、卫生经济研究所蔡仁华教授如此比喻,并感叹“这是一个老问题了,这个比方我们也打了十几年了,但一直没有解决”。

对大医院在市场化中的逐利行为,一位地方卫生界的官员有一个精彩的概括:“用无政府主义来对付官僚主义。”中国社科院社会政策研究中心副主任杨团解释,这就是说,“医院追逐利润的根源并不是在于它想要成为一个营利机构,而是出自国家认为医院可以运用自营手段解决医疗成本补偿问题的财政政策”。数据显示,政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例已由1991年的23%下降到2001年的15%,而居民个人卫生支出在此期间却由39%上升到61%。而麻烦的是,即便个人已经为医疗日益提供昂贵的支付,但体现在相当部分大医院的账面上,却依旧是亏损的赤字。

医疗费用里的蹊跷

来看一张曾经被北京媒体报道过的医疗清单,这是一个9岁小孩的普通阑尾切除手术的费用,只需要勾勒出其中的三个数据,就足以引发人们对一些大医院目前昂贵医疗费用的感叹——总额7962.72元,其中西药费3635.11元,医生手术费304元。这是一个显而易见的比较,药品收费是手术劳务费的12倍,占费用总额的50%。这种比例的确奇怪,而更奇怪的,是这样的比例成为中国目前所有医院无法回避的现实。

显然,解析医疗费用的具体组成,成为触摸医疗费用昂贵症结的起点。对于这一点,北京阜外心血管病医院原院长高润霖院士有过深入的分析,在他看来,病人所支付的医疗费用主要用于四个方面:“一是药品费用,二是消耗品、器械的费用,三是医护人员的技术劳务费用,四是医院管理费用。”而在这四项费用里,高润霖强调,“我国医院医护人员技术收费标准在全世界范围内是最低的;在医院管理方面的费用也是全世界最低的,床位费往往比住地下室旅馆还便宜。”其余的两项费用,高润霖的表述是,“医院在药品方面赚的钱只是药品价格的10%~15%;在医用消耗品包括各类器材方面赚的钱占5%。”

这样的比例描述乍听起来也在情理之中,表面也看不出什么端倪,不过只要回想一下曾经提到过的那张阑尾手术收费单,再看看卫生经济研究所蔡仁华教授举出的例子,一切就一目了然。蔡仁华列举的是一个关节置换手术,“全部费用5.3万元,医生的技术劳务费1790元,检查化验费1600元,床位费500多元,药品费4300元,材料费41900元(进口关节)”。计算一下,“材料费占去了全部费用的78.6%,技术劳务费只占3.5%,检查费占3%,床位费占1%。”显然,药品和医疗耗材才是患者需要支付的最主要部分,这两个部分中的利润空间显然早就被一个庞大的共生群体所看好,而医院,不过是衍生出来的“生物链”具体与患者发生关联并呈现出来的末端而已。这个链条上的价格控制,并不是由医院说了算。

高润霖很明白这一点,他举了一个例子,“我国虽然还很穷,但部分医用消耗材料,如血管内支架价格在全世界竟排到第二位!血管支架在我国现行价格为1.8万元人民币,而在产地美国却是0.8万元人民币。1万元是如何多出来的?扣除税费及医院赚取的管理费,大部分都被各级分销商瓜分了。你说看病能不贵吗?”

在这样的前提下再来比较大医院和小医院的医疗费用,价格的差别也就没有什么值得奇怪的了,因为硬件和软件两方面优势形成垄断的大医院,无论是在药品采购还是医疗器械采购上,显然都拥有更多的主动权。尤其是呈现在医疗器械上的费用,更先进的设备,更精密的仪器,更可靠的医疗耗材……这些充满诱惑力的理由,一方面构成了大医院对患者天然吸引力的组成部分,另一方面却又成为大医院高昂医疗费用不可避免的症结。北京安贞医院和北京市心肺血管疾病研究所人群防治中心的一次调查显示,一级、二级、三级医院门诊对患者高血压控制率为31.12%、36.19%、37.17%,没有明显差别。但是费用上差别明显,三级医院高血压治疗年人均费用为1567.15元,二级医院为845.14元、一级医院为651.18元。应用高级设备和较昂贵药物是三级医院治疗费用偏高的重要原因。

高昂医疗服务的奇怪价格构成,对于患者而言是沉重的经济压力,那么对于医院而言又会产生怎样的影响?回到蔡仁华提到的关节置换手术,1790元的医生技术劳务费里,不只包括主刀医生劳动的价值,还包括了助手、护士,还有麻醉师的劳动价值。一个住院病人交5.3万元,看起来是不少了,但将药费、耗材费用除去后,科室最后的收入就只剩2000~3000元——当然,这样的计算中并不包括药品和医疗器械的回扣,这种计算的目的,只是为了更清楚地说明,在没有任何灰色收入的状况下,医疗价格构成究竟扭曲到了怎样的地步。

价格的构成被严重扭曲,市场力量就必定要惩罚这种扭曲:那些对创造价值贡献最大的人员,不再有积极性参与价值创造。例如,在上海,据报道,医科毕业生更倾向于进入药品和医疗器械行业而不是进入医院。又例如,手术“红包”百禁不绝——因为患者大多认为这是享受较为可靠的医疗服务的条件之一,这实在是一种讽刺,患者们一方面诟病着高收费的医院,而另一方面,却同样加入了给医院提供灰色收入的行列。

广东省卫生厅副厅长黄利鸣曾经举例说:医院为得到1元钱的毛利,有两个途径,一是卖出5元钱的药品,一是增加1元钱的劳务收入。同样的毛利,老百姓的付出却相差5倍。他说,调整医疗服务项目价格,就是要降低药品收入在医院业务收入中的比重,最终遏制药价虚高、不合理用药等问题。也许同样应该看到,对于这样的价格扭曲,政府已经在逐渐显现控制力量。去年国家审计署对北京地区10家大医院进行抽查,发现共违规向患者多收费用达1189.96万元。其中,医疗检查自立名目、自立标准、重复检查等乱收费858.02万元;药品未按规定降价、无依据收费等乱收费331.94万元。2005年北京市卫生工作会议上,市卫生局局长金大鹏表示,今年将出重拳,对这种乱收费情况进行专项治理,并明确提出今年北京市三级综合医院药品收入占医药费总收入的比重必须降到48%以下,专科医院药品收入所占比重降到62%以下,中医医院药品收入所占比重降到66%以下。这样的举措究竟能否收到成效,显然需要时间的验证。

大医院的收支赤字

一边是昂贵的医疗收费,一边却是大医院账面上的亏损赤字,这样的算术题实在有些让人费解。北京大学医院管理研究室周子君教授曾经做过一个三十年时间跨度的医院数量变化调查,他的结论是,国有医院虽然一直处于“一枝独秀”的地位,但却是低效、亏损。从医院医疗收支分析,“70%的一级、二级医院,50%的三级医院是亏损的”。

华南地区规模最大的综合性医院——广东省人民医院,被业内公认为效益最好的一家三甲大医院,而院长林曙光却表示,虽然医院年收入高达12亿元,但若取消税收减免,“那算下来肯定是亏本的”。这笔免掉的税约为1.2亿元。林曙光的说法,是作为非营利性医院,由于不能分红,省医院无法吸引投资者进入,其发展完全靠缓慢的自身积累。“我们的钱买完设备后,发点奖金就完了。”政府财政拨款的部分,就如广东省内另一大型三甲医院的代表林展翼描述的一样,“像广东省人民医院这样规模的医院,每年的政府拨款还不够支付医院退休人员的工资。”

中山医科大学教授叶煜荣曾是林曙光学生时代的老师,他认为院长们的苦恼皆与现行的医院划分方式有千丝万缕的关系。1996年12月9日的全国卫生工作会议后,中共中央、国务院下达的《关于卫生改革与发展的决定》指出:“举办医疗机构要以国家、集体为主,其他社会力量和个人为补充。”为日后民营资本进入医疗机构打开了大门。5年后,即2001年,卫生部将医院划分为营利与非营利两种。两者最主要的区别在于:营利性医疗机构的医疗服务价格放开,照章纳税,投资者可以分红;非营利性医疗机构免各项税,所获利润不能用于职工分红,只能用于更新设备、引进新技术和扩大医院规模。

叶煜荣说,“其实营利性或非营利性医院目的都是要赚钱的,二者的区分并不是公益性与非公益性,只是一个赚钱可以分,另一个赚钱不能分只能再投入。所以,二者有着共同的逐利性,但二者的竞争平台又不平等,起不到完全竞争的目的,反而是公立医院的垄断地位越来越强大。另一方面,现有的分类方法不能解决公益性问题,公立非营利性医院虽然占了极大的公共资源,占据中国医疗市场的垄断地位,却并未发挥其应有的作用。”

事实是否如此,需要从更微观的层面来考察。医院的收入基本上来自四个方面,财政补贴、医疗服务收费、药品差价和大型设备检查收费。政府补贴在改革开放后已经急速下降,医疗服务收费如挂号费、治疗费、床位费、手术费的价格,远低于实际成本。如果仅以以上两项收入计算,则医院处于亏损状态,尚难以维持日常运转。但是,把药品和大型医疗设备考虑进来,事情似乎就不这么简单了。曾经担任过西安医科大学附属第一医院业务院长的丁会文很清楚这种差别。他并不愿意透露自己担任院长的十几年间医院的具体收支状况,不过却给出了一个很有意思的比较,“当三级医院的评审结束之后,全国开始逐步实行按照医院级别收费,于是同一个医院里面,有设备的检查科室和没有设备的临床科室之间收入的差距就变得很明显了”。

卫生部规划财务司副司长于德志曾经在公开场合指出,“近两年医疗费用中增长最快的是检查费用,以每年20%以上的速度递增,每年有100多亿资金投入用于购买高精尖设备”。尤其是大医院,因为目前病源充足,扩大规模和购买大型设备的速度远远超过中小医院。显然,这种规模扩大和硬件补充上的投入,会成为医院账面上一笔笔庞大的支出,如果仅依靠财政补贴和医疗服务的劳务费,显然无法收支平衡,但是丁会文提醒记者,最重要的计算并不在这里,而在于硬件升级之后“在使用中能带来的收益”。

一个很好的例子就是CR,全称为计算机化的X线放射影像系统,与普通X光胶片机的不同之处在于它多了一套计算机系统,受检者拿到的片子是由计算机控制读片、打印的,而普通X光胶片机要用人工冲洗胶片。医院的普通X光机要改成CR,只需在原来的机器上加上一个后台计算机系统。这个系统北京市场的均价在200万元左右。根据北京市卫生局、北京市物价局于1999年联合颁发的《北京市统一医疗服务收费标准》,一张普通X光胶片,尺寸小的部位为23.74元,最大的胸片29.74元。这个标准上,并没有拍CR的价格。因为拍CR其实是4个小项目收费的总和:拍片人工费,最小尺寸8元,最大的胸片16元;激光照相费,50元;数字化影像处理费,80元;IP板费用,属于耗材,医院一般根据采购价来定价格。加起来拍一次CR的平均价格一般在160元左右,这个价格是普通X光胶片价格的5倍多,制订6年多来,卫生和物价部门没有做过调整。医院严格执行这个收费标准,没有哪家医院主动降价。

一位不愿透露姓名的放射科医生计算,比较保守的估计,北京一个三甲医院,每天约有150人次照CR,一些专科医院可高达400人次。按一天150人次,一次160元计算,医院一天的收入是2.4万元。一年按250个工作日计算,收入至少在600万元。而一台CR运行期间所发生的各种可变费用(包括人工、电费、易损件、耗材、维修费用、折旧费等),一年约为80万至100万元。就是说,一台CR一年至少可为医院带来500万元的纯收入。对于一家并不发愁病源的三甲医院,200万元的设备成本最多半年就能收回。而一台CR可用多少年,谁也没给出准确答案。北京市第一台CR机1998年落户,至今仍在使用。难怪一位代理商称:“在中国,CR成了一台印钞机。”

北京市疾病预防控制中心放射卫生防护所主任技师杜国生给出的数据显示,2004年5月的统计显示,北京市的43个放射单位包括29家三甲医院、14家二级医院,一共有CR机94台,目前可能已超过百台。他个人保守地估计,CR的拍片总量约占全市常规检查拍片总量的70%左右。事实上,北京的三甲医院,CR已全部取代了普通X光机,病人已没有了选择可能。对此,医院方面的解释同样显出无奈,医生们指出,很多国家的医疗收费中技术服务、药品药械、医院管理各占1/3,而我国的技术服务比例过低,只有3%~5%,医院不得已只好依靠药械、检查收费维持自身发展。“医院内部也需要通过维持一些赚钱的医疗服务项目,去平衡、补贴亏本的项目。”

算不清的成本

医院成本的计算一直被认为是一笔糊涂账,简单地说,就是医院账面的收支状况只是简单的加减,并不能代表医院实际的运营状况。这一点西安交通大学卫生管理系的高建民教授很有发言权,他曾带领一个医疗成本测算课题组,从陕西省5500多所医疗机构中,选取三级医院、二级医院各7家,一级医院和专科医院各5家,共计24所医疗机构,经过数月调查测算得出陕西省目前各级医疗机构的服务成本,并出具《陕西省医疗服务成本测算研究报告》。高的测算数据主要依据其2000年上报主管部门的正式财务决算报表。

高建民课题组的《报告》显示,“三级医院成本系数平均值(指总的支出与总收入的比)为0.9707,也就是说三级医院在总收入1元的情况下,支出为0.9707元,有0.03元结余”。同时,“三级医院医疗成本系数为1.2646,也就是说医疗成本支出1.2646元,其收入为1元。而扣除财政拨款的医疗成本系数三级医院为1.4517,也就是说扣除财政补贴外其医疗成本支出1.4517元,能收回1元的成本”。从经营情况看,当年24所医院经营都有结余,其中三级医院收入超过1.1亿元,平均结余347万元;二级医院收入1700万元,结余18万元;一级医院结余8万元,专科医院结余255万元。这说明目前医院经营都有盈利。这也证明了“药品收入不仅弥补了医院医疗收费的亏损,而且还带来了盈利”。

《报告》中清楚计算了“医疗服务成本”的基本构成,即人员费用、临时工费、公务费、业务费等9项,其中“人头费”(人员费用、临时工费)占到总成本的41%~54%,成为医疗服务成本的“大头”。而且随着医院级别的降低,人员费用越高,如三、二、一级医院分别为40.07%、46.5%、50.8%。高建民认为,这个比例足以说明,“行政后勤等非医疗一线部门的结构比例,是在一个合理的范围之内”。丁会文院长的计算,是“一般的三甲医院,都明确要求医务人员的比例必须达到75%以上,其中,医护比例大约为1∶2或1∶1.25,行政和后勤人员的比例均为10%左右,这个结构是不存在太大问题的,和一般企业中存在的机构庞杂臃肿问题完全不一样,不能用‘负担’来形容”。结构上的压力,主要来自离退休人员,丁会文说,他们所占到的比例,“一般介于1/4与1/3之间”。大医院因为历史的原因和人员数量,在这个方面的压力显然比小医院大很多。但高建民提醒记者注意的,是在他的测算中,“各级医院的固定资产业务收入相当可观,每100元固定资产,年收益达99元,可以说效益非常好”。

从高建民的分析中不难发现,即便有着如此清晰的数据,医院的成本计算,盈亏统筹依旧是一个很微妙的问题。这一点丁会文说得耐人寻味,“三甲医院账面上有时候甚至必须是赤字”。而一位业内人士则有这样的解释,“非营利的公立医院首先在财政拨款上不足,定价体系上又存在无法按照成本收费的弊病,加上内部管理和离退休人员压力,要是账面上利润很高,不是摆明说自己的药价和医疗设备上的灰色利润有多惊人吗?”

显然,政府财政补贴减少成为大医院功能“变异”的导火索。共同作用的还有定价机制,医疗服务的定价权属于省一级卫生管理部门和物价部门,“目前医疗价格基本是管死的,而且看来现行价格管制已经很不合理、很扭曲了。”北京大学中国经济研究中心周其仁教授说。这直接导致了医院通过“灰色收入”得到价格补差,医院收入主要从药品、器械上来,还允许医生完成本职工作外“走穴”,到市场上去挣钱。这样,公立医院越来越背离当初设立时的方向,“一些公立医院更像是营利性的私人公司,医院和医生考虑更多的是赚钱和赢利,完全背离了当初设立公立医院的初衷。”卫生部卫生经济研究所卫生政策研究室主任石光说。

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