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李立明辞职与今春SARS责任

2004-07-22 10:01 作者:金焱 2004年第28期
对责任追究之严厉不仅体现在官方公布信息的措辞上,也同时体现在中国疾控中心最高领导、中心主任李立明的去职

当SARS病毒泄露后,中国疾病预防控制中心病毒病研究所被隔离

2004年的“非典”疫情直接延伸出两个链条:传染链和责任链,前者牵连了北京和安徽,后者则是在中国疾病预防控制中心体系内一个自上而下的链环——卫生部、科技部组成联合调查组对有关责任开展的调查认定,这次“非典”疫情源于实验室内感染,“是一起因实验室安全管理不善,执行规章制度不严,技术人员违规操作,安全防范措施不力,导致实验室污染和工作人员感染的重大责任事故”。对责任追究之严厉不仅体现在官方公布信息的措辞上,也同时体现在中国疾控中心最高领导、中心主任李立明的去职

“去年SARS来的时候,我们形容它是给了我们一个措手不及,到了病毒所,就是手忙脚乱。”一位专家这样描述。直属于中国疾病预防控制中心的下级单位并不只病毒所一家,但具体落实到SARS疫情,病毒病预防控制所的位置就显得举足轻重。中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所研究员杭长寿解释说,作为疾控中心控制SARS的最主要的关口,病毒所的重要性之一在于保存SARS毒株。

中国疾病预防控制中心的前身、中国预防医学科学院原院长王克安将实验室生物安全分为三个层次:实验室、操作规范和管理制度。这次联合调查组给出的结果多少有些触目惊心——在涉及到实验室生物安全的三个层面上都存在问题,而与这三个层次都直接间接相关的高层负责人之一就是李立明。

“去年SARS爆发后,疾病控制中心病毒病预防控制所的很多人都把手头的工作放下来,开始做SARS,从上面开始算,一共5个所长有4个在做SARS,完全是同一个水平上的操作,低水平的重复。”病毒所一位专家接受采访时说。

杭长寿在5月份曾参加了病毒所整改会议,他回忆会上的说法是,病毒所14个室有9个在做SARS,四层办公楼每一层都有人在做,实验室的门都开着,造成相应的管理混乱。有无法确证的消息说,这种混乱局面曾经发生过少数人在做实验过程中出现发烧感冒的现象。联合调查组公布的资料从不同角度提到同样的问题——“健康监测不到位”:违反卫生部制定的实验室人员健康监测制度、事故报告制度等规定,对实验室人员出现多次发热等异常情况没有及时上报,也未采取必要措施。其中有两位实验室人员发烧,一位住院两周,竟没有引起重视,没有报告。

李立明本人是否知道这些情况不得而知。病毒所工作人员回忆说,他们看到李立明的机会不多,因为他到病毒所的次数并不多。而针对此次不应该的实验室感染,卫生部官员的定性是:一起应该避免而未能避免的重大责任事故。作为中国疾病预防中心主任,李立明的角色是中国疾病预防控制中心主任,“负责主持中心全面工作,分管人力资源处、规划财务处、疾病控制与应急处理办公室”。

SARS病毒泄漏出自腹泻病毒研究室,杭长寿说,这个室在病毒所里是个新成立的室,原因是这个室以研究消化道病毒为主要领域,过去有关这方面的课题不被看好,相应的研究课题也因此难以得到资金。恰恰是这个研究室跨专业承担了“非典”课题,调查组发现的问题是“工作人员专业不熟悉,造成了安全隐患”。

安全隐患不只这一处。按照卫生部的规定,灭活SARS病毒必须在生物安全P2以上实验室或在生物安全柜进行,显然,在病毒所这一要求未得到严格遵守。调查结果表明,病毒所违反卫生部等四部委关于P3实验室实行双人准入的制度,“多次出现单人操作”。

对于SARS研究的混乱,一个背景是去冬今春全国SARS毒种汇集到北京,最终保存地点确定在病毒所的毒种保存中心,在病毒所工作的一位专家说,病毒所当时实际上不具备“毒种保存中心”的能力。他说,首先从保存的设施上,对于SARS这样的病毒,要求有单一的房间,安全度要极高。在管理方面,除管理毒种人员以外,别人应该不能进出这个房间。病毒所一直苦恼于自身的拥挤狭窄,对这种空间的要求很难满足。

这位专家说,保存毒种的这个专门的房间直到近期才刚刚在建。SARS样品的低温保存是不在实验室里完成的,病毒样本的储存系统、消毒措施、进出实验室的保安系统等都是安全链环上的重要部分,“存放毒种要有特殊的冰箱,需要加锁密封,但事件发生前病毒所没有,冰箱就直接放在过道里,钥匙也是很一般的钥匙。起码不是绝对安全的冰箱”。保存毒种的一些硬件方面的要求还包括,“对于存放病毒的场所要有双供电,也是安全供电,要有一个安全备份。当时病毒所本身的窘境之一就是设施陈旧,完全达不到要求”。

对于这些细节,下至操作人员,上至病毒所负责人、直到疾控中心领导李立明都忽略过去了。有专家说,这些情况通过不同的方式都反映过,但显然没得到重视。

有人指出,在病毒所里并没有有效的监督机制,在科研上、人事上都有体现,到后来的结果是非科研人员越来越多。

病毒所这一次备受责难的是“进修生”机制。知情者说,此前进病毒所“比较自由”,既不收钱,对上岗也没有明确考核,甚至连培训都没有。而进修生的比例之高也令人咋舌。“也有说法说一个科室里的进修生能多达二十几个,为了完成课题仓促上阵。”一位专家甚至说,“病毒所基本依靠学生在工作。”调查组经调查后指出,病毒所人员配备不严,“大量使用缺乏专业知识的研究生和进修人员从事高风险研究,没有对有关人员进行严格的生物安全知识培训。”

从科研角度来看,公布的调查结果表明,此次引起实验室感染的环节是病毒灭活不彻底,没有按规定对每一批病毒的灭活效果进行检测和质量控制,“工作人员采取新的灭活方法,未经学术委员会论证,科学依据不足,室主任擅自批准。有关灭活效果未经严格验证,没有验证方案、记录和内容”。

不过有专家接受采访时说,其实问题不只是病毒所,整个中国疾病预防控制中心都需要处理好的一个关系是:疾病控制和科技的关系,“过去科学研究是排在第一位的,到了中国疾病预防控制中心成立,科学研究就被列到第十位以后了,开始强调应用型的研究,但是重要的科学的态度和作风也开始不被强调了,这种风气令人担忧。”

2004年SARS的调查

1本起疫情来自实验室内感染:(1)宋某和杨某两个原发病例发生在同一实验室。该实验室一直开展有关SARS冠状病毒(SARS-CoV)的科研工作。(2)封锁病毒所后,未再出现任何SARS病人。(3)从二代病例魏某(宋某之母)胸水分离到SARS-CoV,其全基因组序列与该室用于实验的毒株(HT-SCoV-2)高度同源。(4)没有发现宋某和杨某与野生动物接触感染的证据。(5)宋某和杨某发病潜伏期内没有任何其他SARS病例报告,没有实验室外接触其他SARS病人而被感染的可能。(6)杨某与宋某最后一次接触,到杨某发病相距15天,仅在走廊碰面,杨某发病不可能是宋某传染。

2感染来源局限在腹泻病毒室:(1)宋某和杨某两个原发病例都来自腹泻病毒室。此外,还发现该室另有二人(任某和崔某)抗SARS-CoV的IgG和IgM抗体阳性,感染具有明显的聚集性。(2)从二代病例魏某分离到的病毒全基因组序列与腹泻病毒室实验用毒株(HT-SCoV-2)高度同源。(3)对病毒所全部工作人员进行医学观察,血清流行病学调查未发现其他科室存在任何SARS-CoV感染者。

3没有三级生物安全防护实验室感染导致本次SARS疫情的证据:(1)宋某和杨某2004年以来都从未进入过三级生物安全防护实验室工作。(2)虽然腹泻病毒室进入三级生物安全防护实验室工作的任某血清抗体阳性,但没有其传染给宋某和杨某而导致本次SARS疫情的证据。(3)腹泻病毒室指定使用的三级生物安全防护实验室基本硬件设备和总体结构符合要求。

4引起实验室感染的环节:病毒灭活不彻底:2004年春节过后,任某多次从三级生物安全防护实验室带出未经严格验证效果的灭活SARS病毒在普通实验室进行实验,时间上与宋某、杨某发病吻合。其采用的灭活方法(1%NP40+PBS+1%SDS冰浴60分钟)没有经过有效的评价,没有按规定对每一批病毒的灭活效果进行检测和质量控制。

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