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艾滋病与政府承诺

2003-11-20 12:47 作者:李鸿谷 2003年第47期
中国政府免费治疗艾滋病贫困感染者,无论是中国疾控中心相关官员,还是联合国艾滋病规划署的官员雷若舟都认为,“资金不是重要的问题”。重要的问题,在政策能否出台之际,沈洁的答案是“药价”。而政策出台后,雷若舟认为“关键”是:“医护人员的数量。”

同一个房间,同一张会议桌,两年之后——今年的11月14日,雷若舟平静而面带微笑地说:“如果傅爱民还坐在我这个位置,他一定也会像我一样从容。”芬兰人雷若舟今年3月接任在中国工作7年而离任的傅爱民,担任联合国艾滋病规划署驻华办事处国家协调员。

平静与焦虑,两位联合国官员向记者显现的情绪差异巨大。两年前,面对记者的采访,当谈到政府的公共政策选择时,《三联生活周刊》记录下的傅爱民:“在北京金岛外交公寓里,傅爱民眼睛直视记者,‘什么选择更现实?’这位法国人憋红了脖子,然后像爆发一般,‘亚洲、中国,如果不采取更现实策略,艾滋病人与感染者将会2—4—8—16—32……呈级数跳升!’他的两只胳膊有节奏奋力地向外张开,直到无法张得更开——‘这太可怕了!’他说。”

决定两位官员情绪的,不仅仅是性格。雷若舟让他的助手找出卫生部常务副部长高强在联大艾滋病高级别会议上(9月22日)发言的中文翻译稿——中国将为农村地区以及城市中经济较为困难的艾滋病感染者提供免费药物——“这项公共政策,最早是在这次大会上宣布的。”雷若舟向记者解释说,“显然,这项政策酝酿的时间更长,甚至在SARS之前就开始了试点。”中国政府对艾滋病公共政策的这一重大变化,“对呆在这个位置(联合国艾滋病规划署驻华办事处)的人,影响是完全不同的。当然,对你们国家的影响也是完全不同的。”

在联大那次会议上,卫生部副部长高强在宣布中国艾滋病政策之前,第一句话这样强调:“我受中华人民共和国国家主席胡锦涛的委托,本着坦承、负责、信任、合作的精神,前来参加这次联大艾滋病高级别会议。”11月6日,在世界经济论坛2003年度中国企业高级峰会上,高强再次披露说:“今年将有约5000名符合上述条件的艾滋病感染者接受免费药物,明年这一计划将对所有符合条件者实施。”

在高强宣布国家这一决策的同时,也公布了中国艾滋病疫情现状:“目前中国有艾滋病病毒(HIV)感染者84万,其中病人8万例,感染人口约占中国总人口的0.06%到0.07%,感染人数位居亚洲第二位。”对这一数据,高强也解释说,“许多国际和国内组织统计出的中国艾滋病感染者数字是累计数据,没有将艾滋病感染者、患者和已死亡的艾滋病人区分开来,所以卫生部这次公布的目前仍在世的中国艾滋病人群数量要比其他组织公布的低一些。”

在联大的会议上,高强解释说,“(中国艾滋病感染者数据)我们与世界卫生组织和联合国艾滋病规划署共同进行了流行病学调查。”作为联合国艾滋病规划署官员,雷若舟面对这一统计数据的提问,显然不是第一次,他说:“艾滋病调查及数据统计,确实存在着困难。更重要的问题不是具体数据,而是我们达成了这样一个共识:中国的艾滋病感染者在不断地上升。”

如果不采取更积极更现实的艾滋病政策,雷若舟坦陈很难“平静从容”。而在清华大学的AIDS与SARS的论坛上,鸡尾酒疗法的发明人何大一援引被研究者广泛采用的数据:2010年,中国的艾滋病感染者将达到1000万人。清华大学教授景军在这一会议上推绎说:“艾滋病感染者至少80%生活在中国农村,一个病人会使两至三人变成赤贫人口。到2010年,全国若出现1100万感染者的时候,以800万农村感染者计算,由于艾滋病所造成的贫困人口将高达2400万至3200万。”而美国前总统克林顿说:“(如果这样)就将让你们的经济成果毁于一旦。”

向艾滋病感染者提供免费药物,被雷若舟评价说“非常棒”的这项公共政策,记者的深入调查发现,它甚至与SARS的流行有并非直接的因果关系。“去年夏天,我们就开始了第一批100个病人的免费治疗试点。”中国性病艾滋病预防控制中心治疗与关怀室主任张福杰说。中国CDC的努力最终能演变为一项公共政策,性病艾滋病预防控制中心主任沈洁提供的极为简洁的前提是:“药价。”在这次由于会议开始而被迫中断的电话采访中,沈洁说她个人这两年最主要的工作之一是“不断地与跨国制药公司谈判价格,不断地与政府各部门协调优惠政策”。记者采访那家最早将艾滋病药物引进中国的跨国制药企业,其市场负责人甚至纠正记者的“战略”说法:“在这个问题上,我们没有‘战’的意识,何来‘战略’?更准确地说,我们是‘合作’。”结果是,在两年时间里,艾滋病进口药物,一个患者的用药费用已经从8~10万元人民币/年,降到现在2~3万元/年。而价格变化的背后,有一系列优惠政策出台。

有意思的是,中国政府免费向艾滋病感染者提供药物,无论是中国疾控中心相关官员,还是联合国艾滋病规划署的官员雷若舟都认为,“资金不是最关键的问题”。重要的问题,在政策能否出台之际,沈洁的答案是“药价”。而政策出台后,雷若舟认为“关键”是:“(有治疗艾滋病专业知识背景的)医护人员的数量。”

两年前,张福杰离开北京地坛医院,来到中国疾控中心(CDC)。这时的疾控中心性病、艾滋病预防控制中心治疗与关怀室,只有他一个人。事实上,他是来组建这个部门的。

即使现在,张福杰更乐意别人称他为大夫。在他的名片上,名字后面标注的是:副主任医师。这位副主任医师的专业是艾滋病治疗。北京佑安医院治疗艾滋病的大夫李在村介绍说:“在北京治疗艾滋病的医院有四家,地坛、佑安、协和与302医院。事实上,这四家医院也是全国最好的艾滋病治疗医院。”离开地坛医院时,张福杰有个非常单纯的判断:“在中国治疗艾滋病,对贫困人口,只有免费这一项选择。”坐在他那个狭小的办公室里,张解释说,“为什么?做我们这行的都知道,中国的艾滋病人大多数是穷人。他们付不起药费。因为治疗要广覆盖,才有意义。”

“在中国,即使有钱人,也未必付得起需要终生治疗的艾滋病药费。”回顾自己的大夫生涯,张福杰介绍说,“地坛医院1999年开始与中国预防医学科学院(中国CDC前身)合作,第一个进行艾滋病抗病毒临床试验。”稍后,2000年,中国才有了正式的艾滋病进口药物,“艾滋病药物,并不完全是你想进,跨国公司就给的,他们还要看有没有利润。”从临床大夫的角度看,病人少,药价自然高;而药价高,又必然病人更少——“这是一个恶性循环”。

2000年,治疗艾滋病人一年的“处方”是8~10万元。艾滋病的治疗,从医学角度看,地坛医院感染科副主任赵红心大夫介绍说:“一般分控制机会性感染与抗病毒感染两个部分,不过在真正的治疗上,又不可能断然将两部分分开。抗病毒感染的用药,也就是通常所说的鸡尾酒疗法。从目前现状看,鸡尾酒疗法,也就是‘治本’的疗法。它能非常有效控制病毒在体内复制。”李在村解释说:“艾滋病毒主要是破坏人体免疫系统,而三四种药物混合一起的‘鸡尾酒疗法’主要的功能是抑制病毒扩散,来达到控制作用。”而这一年,中国并无自己生产的抗病毒药物,全部依赖进口。

“所以,我一到CDC,最初我们开会最大的主题之一就是如何说服跨国公司将药价降下来。”张福杰参加了与拥有艾滋病专利药所有公司的谈判——施贵宝、葛兰素史克、默沙东、雅培,还有勃林格殷格翰——“结果得到的回应是相当积极的”。

“当时我们的想法是,让他们将药价降下来,尽可能降到最低。经过努力,药价降低了1/2~2/3。”性病、艾滋病预防控制中心主任助理韩孟杰说。病人少药价高,这一现象背后,正在东北实地考察艾滋病防治情况的韩孟杰说,“治疗的另一个关键因素是社会歧视。病人不敢检查,不敢治疗。在这种普遍的社会心理背景下,付不付得起钱是问题的一个方面,而愿不愿意治疗才是更关键的因素。”这使专业人士更深入地观察。一家拥有艾滋病专利病的跨国公司市场部负责人告诉记者,“我们甚至也都向中国政府有关部门建议过免费治疗,只有这样才能解开这个循环问题的结。”

一方面与拥有艾滋病专利药的跨国企业谈判,另一方面,性病艾滋病预防控制中心主任沈洁说,“与政府各部门协调,将各项与之配套或相关的政策落实下来”。现在仍保留着大夫角色形象的张福杰说到这一工作,“从我的角度来观察,如果说政府是保守的,并不是事实”。而在这一方面目前的成果之一是,去年10月15日,财政部与国家税务总局下文,“免征进口抗艾滋病病毒药物的进口关税和进口环节增值税(自2002年1月1日起至2006年12月31日止)。”有18种药物进入这一名单。今年10月13日,财政部与国家税务总局再次下文,“对国内定点生产企业生产的国产抗艾滋病病毒药品免征生产环节和流通环节增值税(自2003年7月1日起至2006年12月31日止)。”这些药物享受免税的基本流程是,韩孟杰说:“他们一旦中标政府的采购清单,即可持卫生部的证明申请免税。”

与税务优惠这些更显刚性的政策相匹配的是,张福杰说,“我们建立起了抗艾滋病药物进口的快速通道。一般进口药的规则是,它要进入中国市场,需要在中国做临床试验,这至少需要一年时间,还需要付出不少的试验成本。而快速通道,则免除了这些程序,能够使这些药物更快地进入中国市场”。

与跨国公司谈判价格,与政府各部门协调政策的结果,“2002年,治疗艾滋病的进口药物,按‘市场价’计算,病人一年只需要2~3万元。”张福杰要叙述的重点,不仅仅是药价之变,“药价降了下来,更关键的是我们可以开始尝试免费治疗试点了”。这一年夏天,国家拨款100万元,在河南农村开始了100个艾滋病人的免费治疗试点。“这100万元基本上买了药,当然都是进口药。当时国产药AZT是‘捐赠’的,因为它还没有完成‘上市’工作。”

虽然无论是谈判价格,还是协调政策,其未来的路标指向都是免费提供治疗艾滋病药物。但天然相信中国的艾滋政策必须是“免费”的张福杰与从美国学完公共政策与管理回国的韩孟杰,对第一次的免费治疗试点,现在向记者回忆,“由于艾滋病治疗太复杂,我们当时并没有因此想到很快就会采取这项公共政策”。

免费治疗,从大夫的角度观察,对艾滋病感染者是好是坏,绝非普通人想象的那样简单。“如果接受治疗,暴露了自己的身份而受到歧视呢,这才是艾滋病感染者真正恐惧的。所以他们接不接受你的免费治疗,也未必一定。”韩孟杰说,“这种心理,不是可以用常人的思维面对的。”从试点的进程看,免费治疗还是相对顺利的。今年3月,河南扩大了试点规模,随后安徽、湖北也进入了筛选病人与免费提供药物试点。截止10月底,全国有九个省开展了这项工作,5289名艾滋病感染者接受免费药物,现在仍在进行药物的有4247人。而到2008年,张福杰说,“我们希望能够为至少4万艾滋病感染者提供免费药物”。

在卫生部常务副部长高强向全世界承诺,中国政府“将为农村地区以及城市中经济较为困难的艾滋病感染者提供免费药物”之时,李在村为记者计算出的国产抗艾滋病病毒药的价格是,一个病人一个月可能只需花费500~600元。而为免费治疗的政府采购价格,韩孟杰说,“比这一价格要低得多。国外药物的报价,甚至比他们的到岸价还要低。当然他们要求更大的量”。从结构层面观察,张福杰说:“CDC保持了相对完整的整个公共卫生体系,从国家到省市、县乡基本上是完整的。这两年国家的投入,使县一级机构能够保证HIV初筛检测。这也是我们能够提供免费药物的基本前提。”由农村开始的提供免费药物,韩孟杰的判断是:“如果做好了,中国将受到全世界的崇敬。”

选择农村开始免费药物的这一策略,张福杰解释说,“前提是有限的资源必须确立一个优先的原则。”而从技术层面看,“中国的艾滋病整体上是低流行的,但在某些局部却是高流行的。比如农村的一个村,这是我们选择的重点,即病人相对集中的地方。选择病人相对集中的地区,也可使治疗有相对固定的场所。”农村问题之外,张福杰也面对过这样的提问,“一个艾滋病感染者流动到了城市,你们能提供免费治疗吗?”张的答案是:“暂时不能。”因为还没有建立相应的管理办法,“现在我们正开始在城市试点,寻找到一条适应城市低收入者免费治疗的规则”。

免费药物大规模提供,真正的挑战也开始来临。“很难说有休息日”的张福杰,向记者解释做好一个艾滋病治疗必须的条件:“第一,要有好的药物,当然还有药价。第二,要有实验室系统,监测药物的毒副作用与疗效。第三,足够的有能力的医护人员。第四,病人要有好的服药依从性。因为艾滋病是终生治疗,而不能定时、定量服药,都会产生药物抵抗。第五,艾滋病治疗不可能是单一性的工作,它必须与社会、心理的支持结合在一起。比如病人如果连饭都吃不起了,如何来吃药呢?第六,病人的参与。第七,要有好的监测与评估体系。”从这七个条件来考虑,“我们几乎是全部从头开始,这就是挑战。”

“过去只会考虑自己医院的那些病人,而现在必须考虑这个国家艾滋病人的现在与未来”的张福杰,更为切实的感受是,“服药的依从性是一个难题,而比这更困难的是,农村人口的流动性。他们要打工要养家糊口,这对治疗是更为现实的挑战。教育病人不可能是一两天的事情,同样不是一两天的事情是医护人员的培养。有经验治疗艾滋病的大夫也不多。实验室只要有钱就能够很快地建立起来,但培养合格的医护人员就不那么简单了。更现实的情况是,目前医院与公共卫生是两个独立的体系,医院里的医生如何走出医院,为公共卫生提供服务,是一个必须重视的问题。”

在接近下班的时候,张福杰才抽出时间接受记者的采访,在采访中,张福杰所有的谈话内容,都来自这两年最实际的工作,挑战虽然巨大,“只是因为我们希望能够做得更好”。而在韩孟杰的观察里,免费治疗“是积极的一种手段。因为可以免费治疗,感染者也将会渐渐走出幕后,而且艾滋病的传播能量也会因此而变弱”。

在这个时候再与两位专业人士讨论免费药物的资金问题,他们都认为这并非免费药物“最重要的问题”,韩孟杰给出的答案相对简洁,“这是中国政府向国际社会的承诺”,相反,更重要的问题却是,“我们如何把这一工作做好”。

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