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“非典型”时刻

2003-05-28 17:21 作者:李鸿谷 金焱 巫昂 李菁 朱文轶 2003年第16期
相比这种种以及政治、经济上的考量,在4月13日的全国非典型肺炎防治工作会议上,国务院总理温家宝在面对“非典”对整体社会已经构成的影响时强调:“非典型肺炎对我国旅游、交通、商贸和对外交往等活动造成的暂时影响是难以避免的,对此,我们要正确对待,把眼光放长远一些,不必计较一时的得失。只要我们尽快消除疫情,积极主动做好工作,局面很快就会改观。”

“非典”时刻的中国官员

作为中国疾控中心预防控制所首席专家,洪涛是众多媒体了解非典型肺炎最重要的人物。

在广州发现非典型肺炎不到一个月的时间,我们的专家和卫生部领导先后去了三次。第一次是在1月21日,北京这边接到广东方面的报告,发现这是一种与以往的肺炎都不同的疾病,传染性强,潜伏期短。于是卫生部就派人到广州去,帮助当地疾病控制中心了解情况,了解疫情。然后召开专家会议,会上主要讨论病是怎么来的,哪些人得了这种病,这些人都到过哪些地方,是怎么死的等等这样一些基本情况。这一次的结果是,经过研究才对这个病的发病规律、治疗和预防逐步加深了认识。

第一次的规格还不是很高,卫生部的领导没有去,由中国疾控中心疾病控制与应急处理办公室副主任王茂武带队。因为疾病控制与应急处理办公室主要负责综合性的传染病、地方病和寄生虫病的控制,应对公共卫生突发事件应急处理和救灾防病工作。这一次一共去了三位分别是流行病学、病毒学和细菌学方面的专家,之所以去的人不多,是因为当时只有中山市发现病例,所以他们在1月23日前后就回来了。

间隔了一个春节,后来广东的病例明显增加,在广州也有非典型肺炎病例出现。春节过后疾控中心主任李立明专门召开了一次紧急会议,会后第二天,专家组再次去到广东,这是第二次。这一次总共去了七个人,专家组的组成基本围绕着流行病学、病毒学和细菌学这三方面。而且从这次开始,专家组的规格高了,由卫生部副部长马晓伟亲自带队。从这以后,卫生部先后有三个部长带队。第二次去了大概6天,2月13日回来。回来的时候,带回来二例非典型肺炎死亡病人的肺部切片,标本量很小,只有黄豆粒那么大,但非常珍贵。我们所里的专家组成了强大的班子,开始对病原进行培养、分离与鉴定。2月15日下午,北京方面接到广东省疾病控制中心送来的解剖材料,后来转给了我。2月18日,我已经照了100多张电镜照片,这种照片是非常小的,要放大几十万倍才可以,从中看到了衣原体颗粒。

研究病毒形态学的技术前提是电子显微镜技术,病毒是太小的东西,除了个别大些的在染色后能在光学显微镜下看到,大多数病毒只能在复杂的电子显微镜下才能看到。

第三次是在2月21日,我参加了这个专家组。这次由卫生部副部长黄洁夫带队,由卫生部与中国疾病控制中心组成的专家组人数是第一次的三四倍,有十三四个之多。这时情况已经逐渐加重,病例数也上升了。后来专家组在广州时,农业部也派专家过来了。这里面有一个插曲,有一个香港研究者第一次克隆出禽流感,我们这边派了很多专家和他一起工作,其中包括流感病毒专家、农业专家,最后证实非典型肺炎与禽流感无关。

总的说来,三次专家组的工作都围绕病因,我在南方医院还解剖了一个病人,呆了一星期就回北京继续研究,而其他专家又停留了一星期。

卫生部疾病控制司某负责人

卫生部是1月中下旬接到第一个非典型肺炎病例的,但是对这个“第一个”要说明的是,这是一个回顾性的调查。广东最初的病例要追溯到三四个月前,由于这是个新病,一开始我们对它还没有认识。而广东最早报道的病例是在11月中旬,我们叫这个病例是回顾性病例,就是说等我们明确了诊断标准之后回过来想,这个人得的可能就是非典型肺炎。

1月份情况报过来后我们便陆续派了几次专家组,但每次专家组针对的具体东西不同,总的目的是查找病因,但做法不一样。

对非典型性肺炎患者应及时隔离,住院治疗卫生部作为一个系统开始整体启动应该是从4月1日开始,国务院总理温家宝4月2日主持召开国务院院务会议,研究非典型肺炎防治工作,控制疫情被作为当前卫生工作的“重中之重”,我理解这句话的涵义就是一切工作都围绕着非典型肺炎展开。张文康部长出任非典型肺炎防治工作领导小组组长,无论军队系统的卫生部门还是地方的卫生单位,所有有关非典型肺炎都由他来领导。另一个负责人是国务院副秘书长高强,他主抓卫生工作,由他牵头部际联席会议。

这已经不是卫生部门一个部门的事情,比如涉及到交通工具上的疫情问题,就要有民航、铁路等各部门,需要协调解决,发现问题随时都可以要求开会。

“非典型”原本不是我国《传染病防治法》规定的法定传染病,我们这段时间就是建立新的疫情报告方法和规范,收集疫情,分析疫情。4月8日卫生部正式下文,把传染性非典型肺炎(严重急性呼吸道综合症)列入法定管理传染病中,也就是疾病的种类增加了。不过在此前,我们也是参照《传染病防治法》在做,比如疫情应该由地方来公布,广东省和广州市分别在2月初举行新闻发布会通报疫情和处理情况。因为传染性非典型肺炎有较强的传染性,我们的控制措施按照《传染病防治法》第二十四条第一款执行。在2月上中旬之间,我们向全国通报了广东的疫情;后来变成月报、日报。

目前我们说,一些推荐的药方都是医生根据自己的经验给出的,这不是一个对公众统一有效的东西,没有太多特异性,而且只有通过疫苗,有了肯定的结果才能确定。

中国现在还没有证据,或者说现在掌握的证据不足以说明非典型肺炎会大面积传播。我记得在上世纪五六十年代曾有流感大流行,可能这是另一次很重要的疫情。

“非典”时刻的中国科学家

祝庆余与秦鄂德所领导的研究小组,成功地从非典型肺炎病人组织标本中分离出冠状病毒,这项研究为非典型肺炎的快速检测及研制防治疫苗和药物奠定了基础。

2月2日,从两例广东非典型死亡病例尸体上截取下的带有非典型肺炎病毒的肺部切片标本空运到我们院的微生物检验中心。标本放置于一个密闭的不锈钢瓶里,外层用装满冰块的三层医用塑料口袋包裹——直到它们整体被放入密封的病毒检测操作平台。我们把它拿出来的时候,对这种致人死地的东西还一无所知。我们当时是戴了4层手套才把带病毒的标本取出密闭瓶。从那时候开始的一个星期时间,军事医学院包括细菌学、病毒学、免疫学、病理学专家在内的专家组,差不多毫无间断地加入了分离病原体的研究,先后排除了这种病原体是细菌、衣原体的可能性。到2月10日,我们已经基本上能断定它是一种新型的冠状病毒。

这次持续两个月对病毒的研究全部在一个全封闭的负压系统中进行,只有一个2尺见方的玻璃可以观察到里面。我们这些研究人员要通过三道门并经由高压消毒间之后才能进入实验室核心部分,而且还要穿淡绿色的实验服。这里面的场景,都与霍夫曼《恐怖地带》中的场面一样。你进大门时,会在检验中心门口看到一个显著的红色标志:“BL-3”。

这是国家生物安全水平3级标志。在面对极度危险的病毒,比如可以通过空气传播、可能致死但有解救办法的病原体进行研究时才启用。所以这里的空气要通过一个过滤系统才会被排到室外,绝不可能有一丝通道让病毒泄漏。

科学家争分夺秒的目的在于尽快找到并确认病原体进而研究出它的组织、结构,这样就可以从针对艾滋病、丙肝这些现有病毒的抗病毒药物中筛选出适合非典型肺炎治疗的药物,从而尽快抑制住这种可怕疾病的扩散。

我们这个研究小组对非典型肺炎病原的分离研究指向冠状病毒的突变种。国内另外两个研究小组分别是,中国疾病控制中心预防控制所首席科学家洪涛、上海病毒学分会委员范中善,他们在各自擅长的领域同时在展开研究。

洪涛的专长领域是病毒形态学,他得到了最多的研究标本——五例死于非典肺炎的尸体。通过电镜对病毒形态的观察,洪涛在5个死者的肺、肝、脾、淋巴等组织中发现了众多的衣原体。这让洪涛坚信,这种介于病毒与细菌之间的致病物是这次非典型肺炎的罪魁。上海方面病原攻关团队的困难是没有办法获得那么多可供观察的病毒样本,但范中善精通于干扰素及细胞因子学,是这一领域的中国病毒研究前沿专家。通过他所擅长的分子生物学方程式方法,得出了与北京又不相同的判断,他发现:病毒不止一种,除衣原体和冠状病毒外,还可以是细菌如军团杆菌(退伍军人肺炎杆菌)、人肺炎支原体和立克次体三种。

4月9日,北京两个研究团队,即我们和洪涛院士的那个团队把各自将近60天“寻找病原体”的封闭式研究成果作了一个通气,彼此作了细部调整。

为什么非典型肺炎会导出这么多不同的病原发现?问题的复杂性在于,病人感染非典型性肺炎之后,免疫系统可能与病毒产生剧烈反应,导致淋巴球大量死亡,免疫力随之下降,副黏膜病毒、衣原体和其他病毒很可能在这个时候趁虚而入,或者也有可能出现一些细菌感染,造成更为严重的症状与病情。这也可能就是为什么科学家在电镜中观察到众多病毒,又这么难确定病原是什么的原因。

钟南山(广州医学院院长、广州呼吸疾病研究所所长、中国工程院院士)

钟院士因为身处广东,而且所擅也正是呼吸疾病,所以他比一般科学家有更多的观察与更大量的样本。
现在说已经成功地分离出病原,同时说明与全世界范围内病原有密切联系,可能还为时过早。台湾目前有三位著名的病毒学家,香港大学医学院的相关专家都加入到这个工作中来。不能单纯地看它分离出什么病原,而是要看这些病人有什么样的共性。我自己的体会,首先要重视三个组(流行病、病原、临床)的信息,我最早提出了非典型肺炎的两大特征,一是传染性,二是致命性。两大聚集性,一是家庭聚集性,二是医院聚集性。传染性,在此之前一直以为是近距离的飞沫传染,现在看来,可能不完全如此。不能排除首先传染到手、物体、水,然后再传染给其他人的可能性。所以目前香港才能如此大规模地流行。

整个病的开始症状类似流感,我们可以采取的是中西医结合,清热解毒法。第二阶段,病人肺部病理酷似纤维化病程,我们建议采用大剂量皮质激素治疗,现在证实大大有效,可以避免肺部纤维化及死亡。第三阶段,较早出现缺氧与呼吸困难,通常采取无创通气法。到中后期,开始出现严重免疫缺失,应该重视继发感染。

各式各样的口罩成了街上的“流行饰品”应该较早将危重病人集中在专科医院,因为危重患者传染性较强,一个“毒王”可以传染十几二十几个人。其次呢,专科医院有较强的基本功及技能,特别是抢救通气方面。广州医学院附属医院抢救的危重病人有54例,成功了47例,7例死亡。其中4例转院过来的病人属于晚期,3例病人有严重的基础病。平均住院17天,广东治愈出院率92.7%,死亡率3.5%。我们费了很大工夫,3月份后,极少死亡。而现在在某些地区如加拿大,死亡率是相当高的。

病原学检测仅为初步,进一步的工作是,首先将病毒进行基因序列分析;需要更多的双倍血清以证实;需要在更多的地区或者国家,重复分离出病毒一证实是否明显地同一病源;需要进一步排除源头,到底是人呢还是动物?需要进行动物接种,需要制备疫苗。这些还有很长的路要走,还没能完全证实许多问题。

衣原体与病毒完全不同,没有发现其他病毒,这是一种说法。衣原体的说法,在我看来,更可能是死因。因为病人感染后,后期感染免疫力CDF可能降低到100左右,甚至低到30,这类似于艾滋病人。发烧高达42度,体温计刻度都看不见了。当然,可能导致球菌感染、衣原体感染,也不能排除是变性了的衣原体感染。

这个病是人类的病,不是某一个国家的病,因为传染病无国界,我们需要人类共同协作,利用广东丰富的病例,做更多的研究,其次,需要搞病原、流行病与临床的工作者共同讨论,生命是最重要的,在这个意义上我们毫无戒备。

“非典”时刻的临床大夫

赵子文(广州市第一人民医院呼吸科主任)

赵大夫负责本院临时病区的治疗工作的同时,也帮助第八人民医院(传染病医院)救治非典型肺炎病人。在4月13日接受采访时,他已医治了300多起非典型肺炎病人。不同寻常的是,其中75个病人是最早接触非典型肺炎病人而被感染的医生。

我记得是1月31日前后,接到关于广东其他一些城市发生的“非典型肺炎”的通报。当时正好赶上春节放假,也没来得及向下通知。过了春节2月9日一上班,病人一下子多起来,我当时已经知道了这个病例的共同特点:发烧、咳嗽、肺部有阴影,发烧但不发冷,但没想到势头这么猛。大年初一刚有病人送进来的时候,看不出轻重,往往到了第五天至第七天时候,开始出现呼吸衰竭等症状。

大约大年初八左右,第一批医生在毫不知情的情况下被感染而病倒(一位来自广州的50岁左右的男病人被称为“毒王”,他转了三家医院,虽然他本人后来无恙,但直接、间接感染了100多个医生)。当时主要不了解这是什么病例,不太清楚传染途径,把它当成一般肺炎来治。虽然很多医生是戴口罩工作,但戴的一般口罩时间一长病毒就会穿透。

另外,虽然医院对隔离方法有很多现成的规定,比如说医务人员工作区要与病房有距离,但有的医院条件所限,做不到那么好。再加上很多医生这段时间工作得特别辛苦,疲劳、压力大,免疫力下降,一下子就病倒了。

像我们这些直接跟“非典”病人打交道的医生,自己与外界打交道时心里当然有压力。我认识的医生里就有把病传染给家人的,因为这个病有潜伏期,也许自己不清楚是否感染上。所以有的医生都不敢回家,生怕不知道情况给家里感染上了。我最担心的不是自己,而是家人。我岳母也70多岁了,我也真担心给老人家感染上了。家里人虽然担惊受怕,但还是支持我,所以我还经常回家,但在家里不吃饭、不洗澡,住在客厅里。我今年40岁,儿子9岁,我还是会抱他,因为到目前为止,我们医院的医护人员没有一个被感染的,所以我还是有信心的。我也鼓励我们的医务人员多回家。

我是主任,我要经常安慰大家,让大家放松一些,我们医院的护士有因工作紧张而晕倒的。但我自己的压力其实也特别大。走出去别人知道你身份的,都怕你。不过我们在外面都不戴口罩,因为大家都清楚在空旷的环境里、空气流通好的话,一般不会感染。身边的朋友基本也远离了,我们自己也“知趣”,尽量不与亲戚朋友接触。关心的朋友就打个电话叮嘱一下,说你自己多小心。同行的或认识的,都互相道个珍重。

在工作的任何一个环节都必须很小心,可能一个很小的失误都会导致病人死亡。我对手下的工作人员说,必须要接触病人,包括在心理治疗时非常近距离的接触。一是如果不近距离严密观察的话,不会随时了解病人情况;另外,如果跟他们保持距离,这些病人的心理负担会更大。在治疗过程中,我们就与病人手拉手地讲话。

我接手的医护病人一共75位,治愈了71个。我们的病人基本上都是医生,他们都是在给别人治病时候感染上的。医生得病更难治,这些“医生病人”更敏感,也更紧张,因为他们有这方面的知识,清楚自己的危险性。所以在给他们治病的时候,我们还要以心理治疗相配合。有意思的是,这些医生被治好后,本来大家都是熟人,也是同行,他们还写感谢信,送锦旗,因为他们也不知道如何表达自己的感激。

印象比较深的是,有一天夜里1点半左右,我正在抢救一个比较重的病人,另外一位年纪稍大的病人突然讲起胡话来,一个护士也开始大喊大叫。还有一个从其他医院转过来的病人,给他用呼吸机时候,他总是觉得机器工作不正常,没有氧气。我作为主治医生,如果不在病房,病人心理也会出现波动,所以我也尽量多地出现。如果说心里没有压力没有恐惧,肯定是说假话大话,因为你看到了死亡触手可及。有的场面就像你看了“9·11”现场一样,即使没生病,你的腿也会发抖,而且这种心理上的恐惧感是可以传染的。

我自己的工作需要经常将病人气管打开、插进管子,非典型肺炎本来就是呼吸传染,这种情况下传染性更强,但是我只能这样做,没有别的选择。这个病最可怕的是这种呼吸道的传染方式,其实它的毒性并不强,但这种病毒是可以过滤的。按道理说,口罩应该4个小时之后更换一次,否则时间长,病毒就穿透了。可是我们经常是中午11点吃完饭,一直工作到晚上11点,根本就忘了换口罩之类的。我抢救、插管的病人那么多,没感染上真是比较幸运。我觉得医务人员应该得到赞扬,他们倒下来、治好之后,没什么条件可讲继续治病。刚开始时候,病人不理解为什么要隔离,经常大吵大骂,有时家属也骂我们。

这种心理压力没经历是很难想象的,上班时抢救病人一紧张没时间想,下班后,很多护士都在哭。我开玩笑说,在战场上我们还知道子弹从哪里飞过来的,做这种工作,经常不知道怎么回事就倒下来。我的病人中,一位护士与被她感染的丈夫都去世了,这是我最遗憾的事。

我的病人最年轻的只有19岁,是位护士。据我所知,广州市的大医院里,5个呼吸科的主任都倒下了,有个年纪大的差点就死了。不过,这就是我们的工作,没地方可退,没条件可说。我看今年香港金马奖颁奖时,梁朝伟还特地说,要向香港的医护人员致敬,我也要说,向我的同事们致敬。

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